개인력70세의 남성 경**씨는 내원 7일 전부터 우측 대퇴부에 수포가 발생하고 통증이 있어서 내과의뢰를 통해 2023년 5월 30일 오후 3시에 입원하였다. 경씨는 현재 직업이 없으며 고졸 학력이고 종교는 천주교이다.건강력1) 현병력 : "예전 같았으면 병원에 안 왔어도 금방 나았을텐데 7일째 수포랑 통증이 가라앉지 않네요. 이제 갈 때가 되었나봐요.” 라고 말하였고, 실제로 NRS 통증 사정 점수가 8점으로 나타남. 또한 쉽게 피로하며 기운이 없음. 입원 후"오른쪽 허벅지가 너무 아픈데 진통제를 놔주실 수 있나요?"라고 물어봄. 수포 주위를 긁는 모습을 관찰함. 하루 한 번 대변을 보나, 배변이 시원하지 못하여 힘들다고 함. 혈액 검사 결과(CBC) 림프구 수치5,000개/μL, 혈소판 수(PLT) 40,000개/μL로 측정됨. 팔에 멍이 있는 것을 관찰했고, 보호자가 환자가 멍이 잘 든다고 말했음. 치료에 대해서 설명을 할 때 불안해 한다는 것을 기록지에서 확인함. 식사를 항상 절반 이상 남긴다고 보호자가 말하였음.2) 주호소 : 우측 대퇴부의 붉은 색의 다발성 수포와 통증, 약물을 투여하는 정맥주사 부위가 잘 붓는다. 2023년 5월 31일 오전 8시에 간 초음파검사가 계획되어 있으며 검사 결과에 대해 불안해한다.3) 과거력 : 2015년 본원에 입원하여 11월 13일 만성 림프구성 백혈병으로 진단받았으며 당뇨병을 가지고 있음.4) 가족력 : 없음신체검진활력징후 : BP) 140/80mmHg T) 36.6 P) 80회/분 R) 20회/분신장) 158cm 체중) 48kg진단명 : 만성 림프구성 백혈병(Chronic Lymphocytic Leukemia)간호 문제1. 급성통증2. 불안3. 출혈의 위험간호 진단1. 다발성 수포와 관련된 급성 통증2. 불안과 관련된 무력감3. 혈소판 감소와 관련된 출혈의 위험#1. 급성 통증사정주관적 자료1. "예전 같았으면 병원에 안 왔어도 금방 나았을텐데 7일째 수포랑 통증이 가라앉지 않네요."2. "오른쪽 허벅지가 너무 아ST(P:position/통증의 위치, Q:quality/통증의 양상, R:relieving or aggravating factor/통증의 악화 또는 완화 요인, S:severity/통증의 강도, T:timing/통증의 빈도 및 지속시간)를 사용함으로써 대상자가 통증에 대해 자세하게 기술하여 통증에 대한 치료적 지시를 계획할 수 있도록 한다.1. 칼라민의 핵심 성분인 산화아연이 피부의 회복을 촉진하여 칼라민 로션은 피부 진정과 가지러움 완화의 역할을 한다.2. 진통제를 투여하여 통증을 경감시킬 수 있다.3. 수포를 치료함으로써 다발성 수포와 관련된 통증을 경감시킬 수 있다.1. 냉찜질은 피부에 한랭 자극을 줌으로써 피부를 단련하여 통증을 완화시킬 수 있다.2. 손톱 길이를 짧게 유지함으로써 수포를 터뜨리는 것을 방지하여 2차 감염을 예방할 수 있다.수행- 4시간마다 대상자의 V/S를 측정하였다.시간 V/SBP(mmHg)P(회/분)R(회/분)T(℃)23/5/30 16:00135/86802036.623/5/30 20:00142/91811637.023/5/30 00:00132/87761936.123/5/31 04:00140/84691435.923/5/31 08:00142/83751336.023/5/31 12:00130/86711736.823/5/31 16:00120/80681836.923/5/31 20:00119/68841636.7-> 5월 30일 15시에 진통제를 경구 투여하고 1시간이 지난 16시부터 대상자는 "진통제를 먹으니까 아까보다 덜 아파요."라고 말하였으나 수축기압은 5월 31일 16시부터 정상 범위인 90~120mmHg를 유지하였다.- 5월 30일 16시에 PQRST를 사용하여 대상자의 통증 양상을 사정하였다.P: "우측 대퇴부 안쪽이 주로 아파요."Q: "바늘로 쿡쿡 쑤시는 느낌도 들고, 간지럽기도 해요."R: "건드리거나 옷에 쓸리면 더 아프고, 피곤한 날 더 아팠던 것 같아요."S: NRS 통증 사정 결과 8점이라 답함.T: "7일 전부터 통증이16시에 V/S를 측정한 결과 비정상이었던 수축기압이 정상 범위인 120mmHg으로 측정되었다.- 처방에 따라 대상자에게 수포 치료제를 투여하였다.5월 30일 대상자는 푸리노신정을 처방 받았다. 1일 3g을 1회 1g씩 6시간마다 분할로 경구 투여하였다.시간 투약 여부23/5/30 20:00O23/5/31 10:00O23/5/31 16:00O23/5/31 22:00O-> 5월 31일 23시 30분에 딱지를 형성한 수포를 관찰하였다.- 통증 완화 방법을 수행하는 능력을 갖추기 위해 통증이 있을 때마다 냉찜질을 하도록 대상자에게 교육하였다."냉찜질을 하시면 피부에 한랭 자극을 주어 피부가 단련되면서 통증을 완하시킬 수 있습니다."-> 5월 31일 8시 30분에 칼라민 로션을 도포하기 위해 환자에게 갔을 때 냉찜질을 하고 있는 모습을 확인하였다.- 손톱 길이를 짧게 유지하도록 대상자에게 교육하였다."손톱으로 수포를 터뜨리게 되면 2차 감염의 위험이 있으니 손톱은 짧게 유지해주세요."-> 5월 30일 저녁 식사 전 손톱을 자르는 모습을 저녁번 간호사가 확인하였다.평가- 장기 목표목표를 달성하였다. 대상자는 퇴원 시에 우측 대퇴부의 통증이 완화되어 편안하다고 말하였다.- 단기 목표1. 목표를 달성하였다. 대상자는 진통제를 투여하고 1시간이 지난 후에 NRS 통증 사정 점수가 8점에서 3점으로 감소되었다.2. 목표를 달성하였다. 대상자는 입원 2일째에 통증이 있을 때 냉찜질을 통해 통증 완화 방법을 수행하였다.3. 목표를 달성하였다. 대상자는 입원 2일째에 진통제를 1회만 투여하였다.#2. 무력감사정주관적 자료1. "예전 같았으면 병원에 안 왔어도 금방 나았을텐데 7일째 수포랑 통증이 가라앉지 않네요. 이제 갈 때가 되었나봐요.”2. 하루 한 번 대변을 보나, 배변이 시원하지 못하여 힘들다고 함.객관적 자료1. 쉽게 피로하며 기운이 없는 것을 관찰하였다.2. 현재 직업이 없으며 고졸 학력이다.3. 간 초음파 검사에 대해 불안해 하는 모습이 관찰되었다.4. 식사를 항상 절 지표로써 불안으로 인한 신체적 기능의 변화를 확인할 수 있다.3. Beck 불안척도를 실시함으로써 대상자의 불안감의 정도를 파악할 수 있다.1. 대상자에게 스스로 원하는 것을 결정하게 하여 대상자의 자율성을 향상시킬 수 있다.2. 심리치료를 통해서 우울감 개선에 도움이 되고 치료 순응도가 높아질 수 있다. 또한 대상자와 비슷한 질환을 겪고 있는 환자들과 교류를 통해서 위로를 받을 수 있다.3. 자신의 불안에 대해서 이해하고 정상적으로 불안을 경험함으로써 교육적 지시가 원활하게 이루어질 수 있도록 한다.1. 불안은 대상자의 자기 돌봄 능력을 저하시킬 수 있다.2. 가벼운 산책은 불안과 슬픔에 긍정적인 영향을 준다.수행- 대상자의 가족관계 및 지지체계를 사정하였다.5월 30일 20:00간호사: “환자분 가족관계가 어떻게 되세요?”대상자: “아내와 딸 하나, 아들 하나 있어요.”간호사: “그럼 가족분들이랑 이야기 많이 하세요?”대상자: “네, 아내랑은 많이 이야기 하는데, 자식들은 독립을 해서 못 본지 오래됐어요.”- 입원 후 4시간마다 대상자의 V/S를 측정하였다.시간 V/SBP(mmHg)P(회/분)R(회/분)T(℃)23/5/30 16:00135/86802036.623/5/30 20:00142/91811637.023/5/30 00:00132/87761936.123/5/31 04:00140/84691435.923/5/31 08:00142/83751336.023/5/31 12:00130/86711736.823/5/31 16:00120/80681836.923/5/31 20:00119/68841636.723/6/1 00:00120/77881736.423/6/1 04:00116/78761536.023/6/1 08:00118/80741835.823/6/1 12:00120/79842036.623/6/1 16:00117/69671936.423/6/1 20:00114/67841737.023/6/2 00:00105/78821536.623/6/2 04:00116/69781636.4간호사: “그러면 원하시는 식단은 있으세요?”대상자: “아내가 저녁은 도시락으로 매일 싸주겠다고 했는데 먹어도 될까요?”간호사: “그러면 제가 보호자분께 따로 식단 주의 사항에 대해서 전달드릴게요.”5월 30일 18:30간호사: “보호자분께서 저녁 식사는 따로 도시락을 싸주시겠다고 하신 걸 전달받아서 환자분 식이 주의사항 전달드리겠습니다. 너무 자극적인 음식은 피해주시고, 소화가 어려운 음식도 지양해주세요.”보호자: “네 참고할게요.”6월 2일 12:00간호사: “환자분 요즘 식사 잘 하고 계세요?”대상자: “네 요즘은 먹고 싶은 것도 생기고 입맛이 좀 돌아왔어요.”- 병원에서 실시하는 심리치료 프로그램에 참여하도록 유도한다.5월 31일 15:00 대상자와의 면담간호사: “요즘은 기분이 어떠세요?”대상자: “저는 직업도 없고, 학력도 고졸이에요. 더 이상 제가 할 수 있는 것도 없고, 살고 싶지 않아요. 검사가 결과가 어떻게 나올지도 무서워요. 이제 갈 때가 된 거 같아요.”간호사: “혹시 병원에서 실시되고 있는 웃음 치료 프로그램에 참여해보시는건 어떠세요? 거기에 가시면 더 많은 사람들도 많나고 적적하지 않으실 거에요.”대상자: “생각해볼게요. 그런데 어제도 다른 간호사 선생님께 여쭤보긴했는데 간 초음파 검사는 많이 아픈가요? 제가 간 초음파 검사는 처음이라서 너무 무서워요. 혹시 얼마나 걸리나요? 검사 결과가 좋지 않으면 어떡하죠? 저 살 수 있는거겠죠?”6월 7일 16:00 대상자와의 면담간호사: “저번에 말씀드렸던 웃음 치료 프로그램은 어떠셨어요?”대상자: “총 3번 정도 참여했는데, 많은 친구를 만들고 왔어요. 그리고 제가 종이접기에 소질이 있는거 같아요. 그리고 혹시 제가 받아야 하는 검사는 추가적으로 몇 개 남았는지 알 수 있을까요? 그리고 다른 검사도 필요할거 같은데 이제 검사를 안 받아도 괜찮은가요? 검사 결과는 언제 나오나요?”6월 12일 15:30 대상자와의 면담간호사: “오늘은 좀 어떠세요?”대상자: “웃음 치료 프로그램에서 만나게 된 다까요?”
