Case study모성 간호학 실습교과목모성 간호학 실습학번이름담당교수제출날짜목 차Ⅰ. 간호사정 1Ⅱ. 간호과정8Ⅲ. 참고문헌15Ⅰ. 간호사정1. 간호력1) 일반적 사정이 름: 배00 나 이: 36 세진단명: 자궁선근증 수술명: TOUA and adenomyoectomy입원일: 2025년 5월 12일직업: 주부 교육정보: 대학교 졸업 종교: 무결혼상태: 기혼 결혼 기간: 8년 가족형태: 자녀 없음남편: 나이: 36세 직업: 금융권 직장인 교육: 대학교 졸업 종교: 무2) 월경력(Menstrual History)초경 연령(Menarche): 9세간격(Interval): 28일 기간(Duration): 5일양(Amount): 보통 증상(Characteristics): 심한 생리통마지막 월경일(LMP): 2025년 12월 12일폐경 여부: no산과력(Parity): F0-P0-A0-L03) 건강력(Health History)입원동기(Chief Complaint): 2년 전부터 사이즈 증가 소견으로 보이는 선근증으로 이식하기 어렵다는 소견으로 수술 권하여 내원. 익일 TOUA and adenomyoectomy 위해 본원 외래 통해 입원함.현병력(Present Illness): 시험관 준비하던 중 자궁선근종 수술 권유 받고 내원함.4) 과거병력(Past Health History)여성 질환(Gyn. disease): 무성전파성 질환(STD): 무수술력: Laparotomic appendectomy(초등학생 때 타병원), rhinoplasty(10년 전 local), 안면윤곽술(7~8년전 local) implant 있으나 MRI 지장 없는 재질고혈압: 무 당뇨: 무기타 내과질환: 무알러지 유무와 알러지원: 무5) 가족 병력(Family Health History)고혈압: 무 당뇨: 무 심장병: 무암: 무 유전성: 질환선천성 질환: 무6) 질병과 관련된 사회심리적 정보건강관리 양상: 식이나 운동, 건강 보조제 복용하지 않음.신체상: 병에 대한 인식 있음배우자와의 관계: 친 출혈성 낭성 병변이 동반됨.2. 병변은 자궁 체부 후벽 및 저부에 주로 분포함.3. 자궁내막종 확인됨.3. 진단을 위한 검사4. 치료계획과 치료방법최종 진단명: adenomyosis수술명: TOUA and adenomyoectomy수술 전 간호? 담당의사가 수술 설명 후 동의서 작성 확인: 유? 검사결과확인: CBC, Blood type & Cross matching, Chest X-ray? 수술 부위 피부준비: 삭모부위: 서혜부 제모시행: 예 제모방법: 클리퍼? 장 준비 : 관장종류: Leclean soln enema 횟수: 1회? 메이크업이나 손톱 매니큐어, 안경, 콘택트렌즈, 의치, 귀금속 제거: 유? NPO 시작 시간: 5/13 midnight5. 수술 후 간호BPBTPRRRSPO2수술직후120/80mmHg36.8℃67회/분18회/분96%12시간100/70mmHg37.7℃80회/분18회/분96%1일100/70mmHg37.8℃72회/분18회/분-2일120/80mmHg38.0℃62회/분18회/분-3일130/70mmHg37℃69회/분18회/분-4일110/70mmHg36℃60회/분18회/분-1) 활력징후2) 통증통증정도통증 완화 방법수술직후복통-NRS 5점(찢어지는 듯 아픔)비약물: 정보제공, 이완요법약물: PCA12시간복통-NRS 4점(욱신거리는 듯 아픔)비약물: 정보제공, 이완요법약물: PCA1일복통-NRS 3점(쑤시는 듯 아픔)비약물: 정보제공, 이완요법약물: PCA2) 수술부위 상태수술 직후~ 4일차: oozing 없이 소독상태 양호, 수술 부위 상태 Clear3) 섭취량, 배설량 (intake and output섭취량배설량배액배뇨질 분비물비교수술 당일2750727137590no bleeding-1일--127-no bleeding자가배뇨2일--135-no bleeding자가배뇨3일--55-no bleeding자가배뇨)4) 수면, 운동, 정서상태수면운동정서상태수술직후잠들기 힘들어함절대 안정Alert1일잠들기 힘들어함절대 안정Alert2일비교적 잘잠절대 간부전SGPT10-0~40▲ : 간염, 간세포 손상▼ : 간기능 저하, 영양결핍Glucose77-74~106▲ : 당뇨병, 스트레스, 췌장 기능 저하▼ : 인슐린 과다, 기아, 간질환BUN21.2 ▲-6~20▲ : 신부전, 탈수, 고단백식▼ : 간기능 저하, 저단백 식이, 과수분 상태Creatinine0.88-0.5~1.1▲ : 신장 기능 저하, 근육 질환▼ : 근육량 감소, 영양실조, 간기능 저하Total Protein7.3-5.7~8.2▲ : 탈수, 만성 염증, 다발성 골수종▼ : 간질환, 신증후군, 영양부족, 출혈종양표지자 검사CA 12536.5 ▲-0~30.2▲ : 난소암, 자궁내막증, 자궁근종소변검사ColoryellowyellowyellowAlbumin4.3-3.2~4.8▲ : 탈수, 고단백 식이▼ : 간질환, 신증후군, 영양부족GlocoseNegative-Negative정상. 소변에서 포도당이 검출되지 않음Ketone15-Negative정상. 체내에서 지방이 비정상적으로 분해되지 않음urine HCGNegative-Negative임신 아님약물효능, 효과투약방법적응증부작용주의사항Muterin기침,감기 치료제정맥 또는 근육 주사자궁선근증, 자궁내막증, 자궁근종, IVF 전 호르몬 조절구역, 구토, 설사, 두드러기, 발진, 두통, 이명앰플주사제는 용기 절단시 유리파편 혼입 주의Metrinal혐기성균에의한 수술후 감염 예방정맥주사 또는 경구투여골반농양, 자궁주위 조직염, 수술 후 창상 감염증위장장애, 백혈구 감소증, 호중구 감소, 홍조약의 투여기간 동안 금주. 와파린 투여 중인 환자 주의keromin해열,진통, 소염제정맥 또는 근육주사중등도 및 중증의 수술 후 통증위장출혈, 심혈관계 위험, 심근경색, 뇌졸중정기적으로 술을 마시거나 다른 해열 진통제를 복용하는 경우 위장출혈 발생Tranexamic Acid Injection항섬유소용해제정맥 또는 근육 주사백혈병, 재생불량성 빈혈, 자반병, 암 등쇽, 과민반응, 일시적인 색감각 이상, 대량혈뇨앰플주사제는 용기 CRP와 WBC 수치가 정상범위에 있다.장기목표- 대상자는 7일 이내로 감염을 나타내는 증상, 징후가 없다.간호계획중재의 종류세부내용이론적 근거진단적간호중재1. 활력징후를 4시간마다 측정한다.2. WBC, CRP, 체온과 같은 감염 지표를 매일 확인한다.3. 수술 부위의 삼출물 및 질출혈 양상을 모니터링한다.4. 정맥천자 부위의 피부 상태와 삼염징후를 확인한다1. 발열, 빈맥, 빈호흡은 감염의 초기 징후이다.2. CRP와 WBC 수치의 상승은 체내 감염, 염증을 나타낸다.3. 수술 부위의 출혈이나 삼출물이 있는 경우 감염이나 부작용이 나타날 수 있다.4. 감염 시 체온, 호흡, 맥박이 올라가며 부종이나 발적, 통증, 압통 등의 감염 징후가 나타난다.치료적간호중재1. 배액관 삽입 부위를 소독한다.2. 의사 지시에 따라 처방된 항생제를 투여한다.3. 정맥 주사부위에 통증이나 발적이 있을 경우 주사 위치를 바꾸거나 바늘을 바꾼다.1. 침습적인 기구는 병원 감염의 주요 원인이며, 주기적인 소독은 감염률을 낮춘다.2. 예방적 항생제 투여는 수술 후 감염률을 줄일 수 있다.3. 감염 후의 치료보다 예방을 하는 것이 효과적이다.4. 통증, 발적, 열감은 정맥염 또는 국소 감염의 초기 증상이다. 정맥 주사 부위에 문제가 생기면 조직 손상 및 2차 감염 위험성이 있다.교육적간호중재1. 대상자에게 Foley cath 유지와 관리 방법을 설명한다.2. 수술 부위 삼출물 및 질출혈 양상이 있을 시 알릴 것을 교육한다.3. 감염 예방을 위해 면회인을 제한하고 필요성을 설명한다.1. 올바른 관리 방법의 숙지는 요로감염의 위험성과 요도 손상의 위험성을 줄여준다.2. 감염의 조기 인지와 대처는 빠르게 치료가 가능하게 하여 합병증을 줄인다.3. 입원 환자는 수술 후 면역 기능이 저하된 상태이기 때문에 감염 예방을 위해 면회자 수를 제한한다.간호중재1. 활력징후를 4시간마다 측정하였다. 체온이 37.5℃ 이상이거나 오한이 있는 경우 보고했다.(by SN 지정아)- 2025.05.1410:0릴 것을 교육했다. (by NS)5. 감염 예방을 위해 면회인을 제한하고 필요성을 설명한다. (by NS)10. 혈액검사 결과를 확인함. CRP 결과 0.5mg/dL로 감소, WBC 결과 9.0으로 감소했다. (by SN 지정아)간호평가단기목표▶ 대상자는 체온이 2일 이내 정상 범위 내에 있다.- 3일째 부터 37℃로 정상 범위 내에 있어 목표가 달성되었다.▶ 대상자는 3일 이내 CRP와 WBC 수치가 정상범위에 있다.- 3일차 때 응급 CRP와 WBC 검사 결과가 0.5mg/dL, 9.0/㎕으로 감소했으므로 목표가 달성되었다.▶수술 후 3일째(5/16) Jp bag과 Hemo vac 배액량이 점차 감소되고 있다.장기목표▶ 대상자는 7일 이내로 감염을 나타내는 증상, 징후가 없다.- 피부이상 증상이 없고 정맥주사 부위에 염증이 없다. 또한 배액관 삽입부위 발적이 없으므로 장기목표가 달성되었다.간호진단수술 절개 부위와 관련된 급성 통증자료주관적 자료- “선생님 배가 너무 아픈데 진통제 좀 주세요.”- “어젯밤도 잠 잘 못자고 아파서 뒤척일 때마다 너무 힘들어요.”- “선생님 상체만 세우거나 기침하면 너무 아파서 못하겠어요.”객관적 자료- 자세를 바꿀 때마다 수술 부위를 잡으며 신음소리를 내고 표정을 찡그린다.- NRS 통증 사정 척도 5점이 나왔다.- IV PCA 투여중이며 PCA 버튼을 계속해서 누른다.- TOUA and adenomyoectomy 수술을 5/13일에 실시했다.목표단기목표- 대상자는 2일 이내로 NRS 척도가 2점 이하라고 말할 수 있다.- 대상자는 2일 이내로 수술 부위의 통증이 경감되고 편안함을 나타낸다,장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 수술부위에서 통증이 느껴지지 않는다.간호계획중재의 종류세부내용이론적 근거진단적간호중재1. 4시간마다 활력징후를 사정한다.2. NRS 통증 사정 척도를 이용해 4시간마다 통증 정도, 위치, 빈도를 사정한다.3. 통증 유발요인과 완화요인을 확인한다.1. 활력징후를 통해 대상자의 전반적인 상태를 알아볼 수 있고 통다.
