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[환자안전관리과정] 간호관리학 과제 환자안전법 사례와 고찰

사례소개 : 항암제 투약오류 사고 사례를 통한 의학적 분석
3 페이지
한컴오피스
최초등록일 2024.11.06 최종저작일 2024.02
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[환자안전관리과정] 간호관리학 과제 환자안전법 사례와 고찰
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    소개

    사례소개 : 항암제 투약오류 사고
    사례를 통한 의학적 분석

    목차

    1. 사례소개

    2. 환자안전관리과정
    1) 사고발생의 확인
    2) 사고 또는 위험요소의 분석평가
    3) 위험요소의 제거 또는 경감조치

    본문내용

    항암제 투약오류 사고
    ‘급성림프모구성백혈병’ 진단을 받고 3년간 치료를 받던 종현이는 마지막 항암치료를 앞두고 있었다. 그동안 총 16차례의 항암치료를 받았고, 마지막 17차 항암치료만 받으면 완치되는 상황이었다.
    종현이가 앓고 있던 급성림프모구성백혈병은 '시타라빈'과 '빈크리스틴'이라는 두개의 항암제로 치료한다. '시타라빈'은 척수강 내에 주사로 투여하고 '빈크리스틴'은 정맥에 투여한다.
    안타깝게도 종현이는 마지막 항암치료를 받고 통증과 함께 상행성마비 증세를 보이다 7일 만에 사망했다.
    종현이가 치료를 받던 경북대병원 측은 처음에 사망원인을 뇌수막염 의증으로 발표했다. 유가족은 반발했다. 종현이가 사망 전 보였던 증세가 빈크리스틴이 척수강으로 주입됐을 경우 발생하는 증세와 일치했기 때문이다. 유족은 2년 넘게 병원 측과 법적분쟁을 벌였다.

    참고자료

    · 없음
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    • 1. 항암제 투약오류 사고
      항암제 투약오류 사고는 환자의 생명과 직결되는 매우 심각한 문제입니다. 이러한 사고를 예방하기 위해서는 의료진의 철저한 교육과 관리, 투약 프로세스의 개선, 그리고 의료기관의 적극적인 대응이 필요합니다. 특히 항암제의 경우 투여량과 투여 방법이 매우 중요하므로, 의료진의 전문성 향상과 함께 투약 과정의 안전성 확보가 필수적입니다. 또한 의료기관은 투약 오류 발생 시 신속한 대응과 피해 최소화를 위한 체계를 갖추어야 합니다. 이를 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 문화가 정착되어야 할 것입니다.
    • 2. 환자안전법 제정
      환자안전법 제정은 의료 현장에서 발생할 수 있는 다양한 위험 요인을 체계적으로 관리하고 환자 안전을 보장하기 위한 중요한 법적 기반이 될 것입니다. 이 법을 통해 의료기관의 환자 안전 관리 체계 구축, 의료 인력의 교육 및 훈련 강화, 의료 사고 예방 및 대응 체계 마련 등이 이루어질 수 있을 것입니다. 또한 환자 안전 정보의 수집 및 공유, 환자 안전 문화 조성 등 다양한 정책적 지원이 가능해질 것입니다. 이를 통해 의료 현장의 안전성이 크게 향상되고, 환자들의 신뢰도 제고에 기여할 것으로 기대됩니다.
    • 3. 의료 인력 부족과 열악한 근무 환경
      의료 인력 부족과 열악한 근무 환경은 의료 서비스의 질 저하와 환자 안전 위협으로 이어질 수 있는 심각한 문제입니다. 의료 인력의 적정 수준 확보와 근무 여건 개선을 위해서는 정부와 의료기관의 적극적인 노력이 필요합니다. 의료 인력에 대한 처우 개선, 근무 시간 단축, 복지 혜택 확대 등을 통해 의료 현장의 열악한 환경을 개선해야 합니다. 또한 의료 인력 양성 및 수급 체계를 개선하여 지속 가능한 의료 서비스 공급 기반을 마련해야 합니다. 이를 통해 의료 인력의 전문성과 헌신성을 높이고, 환자 안전과 의료 서비스의 질적 향상을 도모할 수 있을 것입니다.
    • 4. 약물 투여 경로 표기 및 5RIGHT 확인 시스템
      약물 투여 경로 표기와 5RIGHT 확인 시스템은 의료 현장에서 발생할 수 있는 약물 투여 오류를 예방하는 데 매우 효과적인 방안입니다. 약물 투여 경로를 명확히 표기하고, 환자, 약물, 용량, 시간, 투여 경로 등을 5RIGHT로 확인하는 절차를 의무화한다면 투약 오류를 크게 줄일 수 있을 것입니다. 이를 통해 환자 안전을 보장하고, 의료진의 업무 부담도 경감시킬 수 있습니다. 다만 이러한 시스템을 도입하기 위해서는 의료기관의 적극적인 투자와 의료진의 적응이 필요할 것입니다. 정부와 의료계가 협력하여 이 시스템을 체계적으로 구축하고 정착시켜 나가야 할 것입니다.
    • 5. 의료 환경 개선과 인력 확충
      의료 환경 개선과 인력 확충은 환자 안전과 의료 서비스의 질 향상을 위해 매우 중요한 과제입니다. 열악한 근무 환경과 인력 부족은 의료진의 업무 과중과 스트레스를 초래하여 의료 사고 위험을 높이고 있습니다. 따라서 의료기관의 시설 및 장비 개선, 의료진의 적정 배치와 처우 개선, 그리고 의료 인력 양성 및 수급 체계 개선 등 다각도의 노력이 필요합니다. 이를 통해 의료진이 안전하고 효율적으로 업무를 수행할 수 있는 환경을 조성하고, 환자에게 양질의 의료 서비스를 제공할 수 있도록 해야 합니다. 정부와 의료계가 협력하여 이러한 개선 과제를 체계적으로 추진해 나가야 할 것입니다.
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      간호관리학 과제인 '환자안전관리과정'에 대해 체계적으로 분석하고 있으며, 경북대병원 사례를 통해 실제 적용 사례를 제시하고 있습니다.
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