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항암제 투약오류 사고와 환자안전법 제정2025.01.271. 항암제 투약오류 사고 급성림프모구성백혈병 환자가 마지막 항암치료를 받던 중 의료진의 투약 오류로 인해 상행성마비 증세를 보이다 사망한 사례가 소개되었습니다. 병원 측은 처음에 사망 원인을 뇌수막염으로 발표했지만, 유족의 반발로 인해 약물 오투약의 개연성이 확인되었습니다. 이 사건을 계기로 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 2. 환자안전법 제정 종현이의 안타까운 죽음을 계기로 환자단체를 중심으로 한 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 수년에 걸친 법제정 노력 끝에 2014년 12월 '환자안전법'이 국회를 통과했습...2025.01.27
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간호관리학 실습: 실무표준에 근거한 의사결정 분석2025.01.221. 투약오류 예방 병원 내 투약오류, 특히 투약 경로 오류가 가장 주요한 문제로 나타났다. 환자 확인 절차 미흡, 교육 부족, 적절한 보고체계의 부재로 인해 환자 안전에 문제가 발생하고 있다. 개선활동으로는 투약 오류 예방을 위한 동영상 교육 제작, 체크리스트 작성, 환자 확인 절차 강화, 보고체계 개선 등이 필요하다. 2. 5 rights 준수 5 rights 중 정확한 경로 확인을 지키지 않아 투약오류가 발생했다. 의료인으로서 주의의무를 다하지 않아 투약오류가 발생했다. 에피네프린의 적절한 사용 방법을 이해하지 못하고 부적절한...2025.01.22
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아동간호학 안전간호보고서: 투약오류 사례분석2025.11.151. 안전간호의 개념 및 환자안전법 안전간호활동은 환자안전을 증진시키기 위하여 실시하는 간호활동을 의미한다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다. 환자 또는 보호자, 보건의료인 등은 환자안전 보고학습시스템을 통해 보고하고 예방 대책을 마련하여 활용한다. 이는 환자안전법 제2조와 제14조에 근거한다. 2. 투약오류 사례분석: 유림이 사망사고 2022년 3월 발생한 유림이 사망사고는 네뷸라이저용 에피네프린 5mg이 정맥주사로 투약되어 발생했...2025.11.15
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투약오류 분석 및 고위험 약물 투약 안전관리2025.11.171. 투약오류의 정의 및 유형 투약오류는 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여 시 부적절한 의약품 사용이나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건을 의미한다. ASHP에서 분류한 11가지 유형으로는 잘못된 약물 선택, 투여 누락, 투여 시간 오류, 다른 약품 투여, 다른 용량 투여, 투여 제형 과오, 잘못된 약물 준비, 잘못된 투여 기술, 품질 저하 약물 투여, 모니터링 오류, 복약순응 과오 등이 있다. 2022년 약물사고는 6,412건으로 전체 환자안전사고의 43.3%를 차지했다. 2. 투약의 기본원칙 및 5 Ri...2025.11.17
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기본간호학 약물재확인 5 right 리플렛 과제2025.01.171. 약물 재확인 신규간호사를 위한 약물 재확인의 중요성을 강조하고 있습니다. 정확한 환자 확인, 의약품, 용량, 시간, 투여경로 등 5가지 항목을 확인하여 투약사고를 예방할 수 있습니다. 또한 환자의 약물 알레르기 확인, 보고 및 공유, 모니터링과 교육의 필요성을 제시하고 있습니다. 2. 투약사고 예방 투약사고로 인한 부작용 발생 증가, 아나필락시스 및 사망 사례 등을 언급하며 정확한 투약 지침 준수의 중요성을 강조하고 있습니다. 주변 환경 개선, 처방 확인, 라벨링, 보고 및 설명, 모니터링과 교육 등의 방법으로 투약사고를 예방...2025.01.17
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투약오류사례보고서: 간호학 실무 오류 분석2025.11.141. 헤파린과 히비구루 혼동 사례 간호사가 헤파린 생리식염수와 소독액 히비구루(chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 주사기에 담아 라벨을 잘못 붙였다. 다른 간호사가 이를 헤파린으로 착각하여 정맥주사하면서 환자가 심폐정지로 사망했다. 원인은 5right 미확인, 약명 미기록, 투약 준비 중단, 재확인 부재 등이다. 해결책은 한 환자 완료 후 다음 환자 진행, 5right 확인, 즉시 약명 기록, 2명 이상 확인, 의심 약물 폐기 등이다. 2. 염화칼슘과 염화칼륨 혼동 사례 두드러기 치료를 위해 염화칼슘 정맥주사...2025.11.14
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[기본간호학] 6 rights에 대한 보고서2025.04.251. 환자안전과 투약간호 환자의 안전이란 온갖 사고나 상해가 일어나지 않도록 하거나, 감염에 의한 질병에 걸리지 않도록 하여 환자를 안전하게 지키는 것을 말한다. 환자안전은 간호사가 의료서비스를 제공하는 데 공통적으로 가져야 하는 근본적인 원칙이며, 병원 내에서 이루어지는 모든 과정에서 최우선으로 고려되어야 한다. 간호사는 환자에게 투약간호 등을 제공함으로 환자안전의 최전선에서 그 역할을 다하고 있다. 2. 6 Rights의 정의 투약의 기본원칙에는 정확한 대상자(the right client), 정확한 약물(the right dr...2025.04.25
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투약간호-약물 투여 시 6 Rights, 투약 준비 시 약물 확인, 투약과오 예방2025.05.031. 약물 투여 시 6 Rights 1. 정확한 대상자: 2가지 이상 확인 2. 정확한 약 (The Right of Drug): 3label & med card 확인 3. 정확한 경로 (The Right of Route) 4. 정확한 용량 (The Right of Dose) 5. 정확한 시간 (The Right of Time) 6. 정화한 기록 (The Right of Record) 2. 투약 준비 시 약물 확인 시기 1. 약장에서 약을 꺼낼 때 2. 처방된 용량을 용기에서 꺼낼 때 3. 약을 다시 약장에 보관할 때 3. 투약과오 ...2025.05.03
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간호관리 투약오류 해결방안 피쉬본 차트 24년도 작성2025.01.221. 투약오류 해결방안 투약 준비 장소에 5right에 대한 표준 지침 안내문 붙이기, 정확한 약물 확인, 정확한 용량 확인, 정확한 경로 확인, 정확한 시간 확인, 정확한 대상자 확인 등의 방안을 제시하고 있습니다. 또한 투약 간호 Self Checklist를 작성하여 1달 동안 수행하는 것, 투약 오류 경험에 대한 설문지 작성, 정기적인 모니터링 실시와 병동 내 교육 등의 방안을 제시하고 있습니다. 2. 투약 간호 지침서 마련 투약 간호에 대한 지침서를 제작하여 간호사의 역할과 책임, 투약 전·후 간호, 약물의 상호작용과 길항작...2025.01.22
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[논리회로실험] 실험7. Shift Register 예비보고서2025.05.081. Shift Register 시프트 레지스터는 일련의 연결된 플립플롭으로써 잠정적 데이터 저장 능력을 갖추도록 하여 클럭 펄스가 들어올 때마다 저장된 데이터가 좌우로 이동합니다. n개의 플립플롭을 연결하여 n비트 레지스터를 구현할 수 있으며, 클럭 신호에 따라 플립플롭의 데이터가 이동합니다. 시프트 레지스터는 직렬-병렬, 병렬-직렬 정보 변환기로도 사용될 수 있습니다. 2. JK 플립플롭 4개의 JK 플립플롭을 동시에 상승 펄스로 레지스터에 데이터를 저장할 수 있습니다. Clear 신호는 클럭 신호가 enable 되기 전에 모든...2025.05.08
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