A+ 받은 투약오류 CASE 사례 보고서

소개

실제 투약오류 사례를 들어 올바른 간호과정의 방법과 CASE에서의 간호과정이 어땠는지 작성해보고 문제점을 제시하는 보고서입니다. 또한 투약오류에 관한 논문과 연구들을 근거로 위 사례에서의 투약오류 발생 원인이 무엇인지 분석해보고 이러한 투약오류를 감소시키기 위해 어떠한 해결방안이 있는지 작성하였습니다.

목차

Ⅰ. case사례
Ⅱ. 간호사정
Ⅲ. 간호진단
Ⅳ. 간호계획
Ⅴ. 간호중재
Ⅵ. 간호평가
Ⅶ. 결론
Ⅷ. 투약오류 분석
Ⅸ. 성찰
Ⅹ. 출처

본문내용

Ⅰ. case사례
2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는지 알아볼 것을 요청했고, 이에 김 씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 ‘베카론’이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 약품 코드를 조 씨에게 알려줬다. 그러나 베카론은 호흡근육을 이완시켜 호흡을 억제시킬 수 있으므로 자발적 호흡이 회복될 때까지 기계적 조절호흡(mechanical ventilation)을 유지해야 하는 약품이다. 조 씨는 베카론의 약효나 주의사항 등에 대해 명확히 확인하지 않은 채 처방지시를 내렸다. 또 다른 간호사 최 씨 또한 베카론의 약효 등을 확인하지 않아 투약의 위험성을 모른 상태에서 잠든 A 씨에게 베카론을 투약했다. 그 결과 A 씨는 호흡곤란 등 부작용으로 인해 식물인간 상태가 되는 중상해를 입었다. "내시경후 처방·투약오류로 식물인간…의사·간호사 벌금형." 헤럴드경제, 2019년 3월 25일, news.heraldcorp.com/view.php?ud=*************9. 2021년 11월 28일 접속.

Ⅱ. 간호사정
간호사는 안전한 약물투여를 위해 대상자들을 정확하게 사정하여야 한다.
①병력: 대상자의 병력은 투약이 필요한 증상이나 금기사항을 제공한다. 질병이나 질환이 있는 대상자는 약물에 대한 부작용을 나타낼 위험이 높으며 만성적인 건강문제를 지닌 대상자들에게도 주의가 필요하다.

참고자료

· "내시경후 처방·투약오류로 식물인간…의사·간호사 벌금형." 헤럴드경제, 2019년 3월 25일, news.heraldcorp.com/view.php?ud=*************9. 2021년 11월 28일 접속.
· "베카론주 의약품 상세정보." 약학정보원, n.d., www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11AGGGGA3925. 2021년 11월 28일 접속.
· 이동훈 외. Trends of Clinical Decision Support System(CDSS). 한국전자통신연구원. 2016.
· 구미지. 환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석. Journal of Korean Clinical Nursing Research . 2021.
· "분당서울대병원, 투약오류와 의료사고 줄인 비결." MEDICAL Observer, 2016년 10월 24일, www.monews.co.kr/news/articleView.html?idxno=94417. 2021년 11월 28일 접속.
· 양선희 외. 기본간호학Ⅱ. 현문사, 2018.