간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)

소개

"환자안전관련 사례 보고서 / 간호관리학"에 대한 내용입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 환자안전 관련 용어
2. 원인결과도
3. 스위스 치즈모형
4. 질 관리 관련 개념

Ⅱ. 본론
1. 환자안전관련 사례
2. 사례 기반 원인결과도
3. 사례 기반 예방대책(방어체계) 스위스 치즈모형
4. 환자안전을 위한 대책 ·

Ⅲ. 결론
1. 임상현장에서 환자안전을 위한 자신의 노력

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

1. 환자안전 관련 용어
환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다.
(1) 근접오류 : 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 즉 환자에게 위해를 가져오지 않는 사건을 말한다.
(2) 위해사건 : 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적시호사건은 의료대상 자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 위해사건을 말하며, 강제적 보고의 대상이 되는 환자안전 사건들이 적신호 사건에 포함된다.

2. 원인결과도
원인 결과도(fishbone diagram)는 일의 결과와 그것에 관련된 요인들을 계통적으로 나타낸 것이다. 브레인스토밍을 통해 결과에 대해 어떤 요인이 어떤 관계로 영향을 미치고 있는지 연결하여 원인을 알 수 있다. 이를 통해 원인을 자세하고 효과적으로 찾을 수 있다.

3. 스위스 치즈 모형
영국 심리학자인 리즌은 조직의 시스템 안전 모형으로서 여러 개의 구멍이 뚫린 스위스 치즈의 모습을 따서 ‘스위스 치즈 모형’을 제안하였다. 스위스 치즈의 층은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생하는 것이다. 이처럼 한 건의 사고가 발생하기 위해서는 이러한 방어물들의 여러 가지 결함이 동시에 존재해야 한다는 것이 이 모델의 핵심이다. 스위스 치즈 모형에서 치즈의 구멍을 잠재적 오류라고 하며 사고의 근본적 오류가 된다. 위해사건의 발생을 가시적 오류라고 하며 눈에 보이는 오류로, 사고가 발생된 시점에서의 오류를 말한다.

참고자료

· 신미자 외 7명 외 공저 (2022). 간호관리학. 수문사
· 법제처, https://www.moleg.go.kr/
· 국가법령정보센터, https://www.law.go.kr/
· 대한민국 법원 대국민서비스, 전국법원 주요판결 https://sc.scourt.go.kr/portal/main.jsp
· 투약할 약물에 대하여 정확한 확인을 하지 아니한 간호사의 업무상과실을 인정한 사례
· https://sc.scourt.go.kr/portal/dcboard/DcNewsViewAction.work?seqnum=17436&gubun=44&searchOption=&searchWord=&scode_kname=
· 인천지방법원 2016. 6. 17. 선고 2015고단7560 판결 [업무상과실치사]
· https://casenote.kr/%EC%9D%B8%EC%B2%9C%EC%A7%80%EB%B0%A9%EB%B2%95%EC%9B%90/2015%EA%B3%A0%EB%8B%A87560
· 병원 약물 안전불감증 경종 울린 사망사건 판결,
· https://www.medifonews.com/news/article.html?no=120499