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의료오류 사례와 개선 전략2025.11.121. 의료오류 사례 의료오류는 시술 중 심정지 발생, 응급실 퇴원 후 급성심근경색 사망 등 다양한 형태로 나타난다. 첫 번째 사례는 흉통 호소 환자가 ST분절비상승 심근경색으로 진단되어 약물치료를 받았으나 의료진의 불충분한 설명으로 분쟁이 발생했다. 두 번째 사례는 폐섬유화증 환자의 ECMO 시술 중 혈관손상으로 인한 출혈성 쇼크로 사망한 경우다. 이러한 사례들은 진단의 적절성, 치료 방법의 선택, 설명의무 이행 여부 등이 쟁점이 된다. 2. 보고체계 구축과 공유 의료오류 개선을 위해서는 철저한 보고체계 구축과 구성원 간의 공유가 ...2025.11.12
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코로나19 백신 투약 오류 사건과 의료 안전 관리2025.11.111. 의료 투약 오류 2021년 5월 28일 광주의 한 종합병원에서 14세 중학생이 발목 통증 치료를 위해 방문했으나, 의료진이 환자를 의료진으로 착각하여 코로나19 아스트라제네카 백신을 잘못 접종하는 사건이 발생했다. 당시 병원에서는 필수 인력에 대한 백신 접종을 진행 중이었으며, 주사실과 백신 접종실이 분리되지 않아 실수가 발생했다. AZ 백신은 당시 미성년자에게 접종이 금지된 상태였다. 2. 의료 안전 관리 및 6 Rights 원칙 투약 오류를 예방하기 위해 의료진은 투약의 기본원칙인 6 Rights를 준수해야 한다. 이는 정...2025.11.11
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국내 의료사고 사례 분석: 투약 오류와 법적 대응2025.11.181. 투약 오류 의료사고 사례 울산의 산부인과에서 12주 임신부가 난임 치료 약물인 IVFMHP 75를 잘못 투여받은 사건. 간호사가 환자를 다른 환자와 착각하여 배에 주사를 투여했으며, 해당 약물은 임산부에게 금기 사항이었음. 병원은 무책임한 태도를 보였고, 피해자는 심리적 스트레스로 정신과 치료를 받게 됨. 이 사례는 의료사고의 심각성과 환자 안전의 중요성을 보여줌. 2. 의료사고 관련 법률 체계 헌법 제36조 제3항은 모든 국민의 건강권을 기본권으로 보장. 형법 제266조, 제267조, 제268조는 의료진의 과실로 인한 상해,...2025.11.18
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의료사고: 투약오류로 인한 간호사 주의의무 위반 사례2025.11.171. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 간호업무 중 가장 빈번하게 발생하는 오류로, 전체 오류의 33%를 차지하며 그 중 1.2%는 환자에게 치명적인 상해나 사망을 초래한다. 본 사례에서는 간호사가 환자에게 처방된 약물 '모틴' 대신 '베카론'을 투여하여 심정지, 저산소성 뇌손상, 다발성 장기부전으로 사망하게 한 사건이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Right(정확한 약물, 용량, 대상자, 경로, 시간) 원칙을 준수하고 2-3회 확인 절차를 거쳐야 한다. 2. 간호사의 주의의무(Duty of Care) 간호사는 환...2025.11.17
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간호사의 역할 - 환자 안전 증진과 의료 오류 예방2025.05.081. 간호사의 역할과 책임 간호사는 환자 안전과 의료 오류 예방을 위해 다양한 역할과 책임을 가지고 있습니다. 간호사는 환자의 상태를 모니터링하고, 의료진과의 원활한 의사소통을 조장하여 환자 안전에 기여합니다. 약물 관리, 감염 예방, 안전한 환경 조성 등의 임무를 수행하여 의료 오류를 예방합니다. 2. 환자 안전 증진 전략 환자 안전의 개념과 중요성을 이해하고, 간호사의 역할을 강조한 환자 안전 전략을 적용합니다. 위험 요인 식별, 예방 조치, 안전 절차 준수 등을 통해 환자 안전을 증진시킵니다. 조직 문화의 변화와 교육 프로그램...2025.05.08
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간호대학생의 의료오류보고 의향에 영향을 미치는 요인 논문 리뷰2025.01.131. 의료오류보고 의향 간호대학생의 의료오류보고 의향에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위한 논문을 리뷰하였다. 의료오류보고 의향을 높이기 위해서는 윤리적 민감성, 시스템 사고, 의료오류보고에 대한 지식이 중요한 것으로 나타났다. 간호대학생들은 간호윤리학, 간호관리학, 안전간호와 질향상 등의 교과목을 통해 이러한 역량을 기를 수 있으며, 이를 통해 향후 간호사로서 환자안전을 위해 노력할 수 있을 것이다. 1. 의료오류보고 의향 의료오류 보고는 환자 안전을 위해 매우 중요한 절차입니다. 의료진들이 자신의 실수를 솔직히 인정하고 보고하는...2025.01.13
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의료사고 분석보고서: 약물 투약오류 사례2025.11.131. 의료사고 원인 분석 의사의 구두 처방으로 인한 의사소통 오류가 주요 원인이었다. 간호사가 midazolam의 용량을 2배로 잘못 이해하여 약물 양을 확인하지 않고 환자에게 투약함으로써 환자가 의식을 회복하지 못하는 심각한 상황이 발생했다. 이는 구두 처방의 위험성과 의료진 간 정보 전달 체계의 문제점을 드러낸다. 2. 즉각적 대응 및 환자 안전 관리 투약오류 발견 후 즉시 의사, 간호관리자, 경험 많은 간호사에게 보고하고 환자를 집중 관찰해야 한다. 환자의 상태 변화를 모니터링하며 응급상황에 대비하고, 투약된 약물의 작용 메커...2025.11.13
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베카론 투약오류 의료사고 사건보고서2025.11.161. 베카론(Vecuronium) 약물 특성 베카론은 마취제로 분류되는 신경근차단제이며, 근이완제가 아니다. 비탈분극성 신경근차단제로 ACh 리셉터와 경쟁적 길항제로 작용하여 근이완상태를 유지한다. 마취 시 근이완, 기관내 삽관 시 근이완 유지, 기계적 조절호흡 용이, 수술 시 근이완을 목적으로 사용된다. 성인의 삽관용량은 체중㎏당 0.08-0.10㎎이며, 반드시 정맥주사로 투여해야 하고 호흡곤란 방지를 위해 산소호흡기 착용이 필수이다. 2. 베카론의 부작용 및 위험성 베카론의 주요 부작용으로는 쇼크, 과민증, 서맥, 빈맥, 저혈압...2025.11.16
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환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면2025.04.281. 투약오류 사례 내시경 후 처방·투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태가 된 사례가 제시되었습니다. 의사와 간호사의 약물 관련 지식 부족, 처방 지시 확인 부족, 투약오류 인식 부족 등이 문제점으로 도출되었습니다. 2. 간호사 측면의 문제점 및 개선방안 간호사 측면에서는 직무교육 실시 및 평가, 사례 공유, 재발방지 교육, 투약오류 방지 캠페인, 투약업무 표준화, 투약책임제 실시, 5 rights 강화, 의료진과의 지속적인 의사소통 등이 필요한 것으로 나타났습니다. 3. 의료 환경 측면의 문제점 및 개선방안 의료 환경 측면에서는...2025.04.28
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의료사고 사례 및 해결책2025.11.161. 투약오류 투약오류는 환자가 잘못된 약물, 용량, 또는 투여 경로로 약을 복용하거나 투여받는 경우를 나타냅니다. 주요 유형으로는 약물 혼동, 용량 오류, 투여 경로 오류, 투여 시간 오류, 약물 간 상호작용 미고려 등이 있습니다. 2006년 Institute of Medicine 보고서에 따르면 미국에서 매년 수백만 건의 의료사고가 발생하며 상당수가 투약오류에 기인합니다. 투약오류를 예방하기 위해서는 전자 의무 기록 도입, 바코드 스캐닝 기술 활용, 의료진 교육 강화, 이중 확인 체계 도입 등의 조치가 필요합니다. 2. 의료진의...2025.11.16
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