A+) 혈액계 관련 사례에 대한 간호전문직 표준 이해 보고서

소개

"A+) 혈액계 관련 사례에 대한 간호전문직 표준 이해 보고서"에 대한 내용입니다.

목차

I. 사례

II. 사례 분석
1, 원인
2. 간호전문직 표준과 법적 및 윤리적 기준

III. 예방 방안
1. 예방 지침
2. 예방 교육

IV. 참고문

본문내용

I. 사례
「수혈 사고, 혈액 잘못 꺼낸 뒤 투여…의료진 확인 못 해」
2016년 9월, 부산의 한 대형 병원에서 진모(77)씨에게 발생한 수혈사고는 다른 수술 환자를 위해 준비한 혈액을 냉장고에서 잘못 꺼내서 수혈하는 바람에 발생한 것으로 드러났다.
2시간 가량 걸린 수술이 끝나고 다음 수술을 준비하기 위해 간호사가 혈액 냉장고를 열어 본 후에야 실수를 알아차렸다. 하지만 B형인 진씨에게 이미 A형 혈액 200㏄가량이 들어간 뒤였다. 진씨는 이후 사고 이후 장기 기능이 떨어지고 의식까지 잃었다.
병원 관계자는 "이후 즉각 응급조치하고 다른 큰 병원으로 이송 조치했다"고 말했다. 3시간 만에 부산의 다른 대학병원으로 이송된 진씨는 수차례 혈액 투석을 받아야 했다. 이후 2017년 1월, 진씨는 수혈 부작용에 따른 다발성 장기 부전증으로 사망했다.

II. 사례 분석
1. 원인
◆ 수혈 전 2명의 의료인이 시행해야 하는 환자 확인의 절차를 생략했다.

참고자료

· "수혈 사고, 혈액 잘못 꺼낸 뒤 투여…의료진 확인 못 해." MBN 뉴스. n.d. 수정, https://www.mbn.co.kr/news/society/3018595.
· "인공관절 수술 받던 B형 환자가 A형 피 수혈 받고 사망." 중앙일보. n.d. 수정, https://www.joongang.co.kr/article/21138228#home.
· 대한수혈학회, 2022 부분개정 제 5판 수혈가이드라인 (n.p.: 보건복지부 국립장기조직혈액관리, n.d.), 9-10.
· 염영희 외. (2020). 개정 7판 학습성과기반 간호관리학 (pp. 774-780). n.p.: 수문사.
· 신미자 외. (2020). 간호관리학 (pp. 563-566). n.p.: 수문사.
· 대한간호협회, 한국간호사윤리강령 . (n.d.). http://www.koreanurse.or.kr/about_KNA/ethics.php?mn=3#s2.
· 보건복지부 의료기관정책과 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터. 2020. 중대한 환자안전사고 의무보고 가이드라인. n.p.: 환자안전보고학습시스템.
· KOPS 환자안전보고학습시스템 https://api.kops.or.kr/portal/board/edu/boardDetail.do