A+) 간암, 간성혼수 간호과정(사정부터 평가까지)(성인간호학 소화계 간호과정)

소개

성인간호학 케이스 스터디 A+ 맞고 교수님께 칭찬받았습니당..!

간암, 간성혼수 간호과정(사정부터 평가까지)
진짜 열심히한 성인간호학 실습 케이스 스터디입니다.
소화기계 문제 중 간에 관한 대상자로 케이스 했고 간호계획에 이론적 근거까지 다 있습니다.
각 진단마다 중재 10개 정도 있어요.

절대.. 후회안하실겁니다..

- 암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈
- 간기능저하와 관련된 체액과다
- 간기능장애와 관련된 출혈의 위험성

목차

1. 건강사정
1) 대상자의 기능적 건강양상
2) 대상자의 건강력
3) 신체검진
4) 경구 비경구적 투약 및 정맥주사
5) 진단검사 (혈액검사, 소변검사, 대변검사)
6) 진단검사(방사선 검사, 핵의학 검사, 초음파 검사, 기타 검사 등)

2. 간호진단
- 암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈
- 간기능저하와 관련된 체액과다
- 간기능장애와 관련된 출혈의 위험성
- 죽음의 위협과 관련된 불안
- 혼돈과 관련된 자가간호결핍
- 복합적 요인(간기능 저하, 당뇨)와 관련된 피로
- 높은 혈당과 관련된 말초신경혈관 기능이상 위험성
3. 간호계획

4. 간호수행

5. 간호평가

본문내용

<간호진단>
암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈
(단기간에 걸쳐 진행된 의식, 주의력, 인지, 지각의 가역적 장애의 위험이 있는 상태)
주관적 자료:
- (고개를 천천히 저으며)”여기..?몰라..”
- (보호자) “하루에 거의 18시간 정도는 눈을 감고계세요.”
- (보호자) “혼수 상태가 되면 아무것도 안하려고 하세요.”
객관적 자료:
- Ammonia: 256 ug/dL
- GCS: 13점 (E: 3, M: 4, V: 6 )
- 시간, 장소에 대한 지남력이 없고 응답이 둔함.
- 자주 입술을 핥고 멍한 모습을 보임.
- 자세고정불능증 보임.
- B형간염, 간경화, 간성혼수, 간암으로 입퇴원 17회 반복함.

<간호계획>
장기목표
① 대상자는 퇴원시 까지 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 생긴다.
단기목표
① 대상자는 3일 안에 암모니아 수치가 200ug/dL 이하로 떨어진다.
② 대상자는 3일 안에 진전증상을 보이지 않는다.
③ 보호자는 1일 안에 간성혼수 징후에 대해 3가지 이상 말한다.

･ 진단적 지시
① 1일 1회, 지남력을 사정한다.
② 1일 1회, 같은 시간(오전8시)에 간성혼수 증상을 사정한다.
③ 1일 1회, 암모니아 수치를 모니터링한다.
･ 치료적 지시
④ 1일 3회, Lactulose 관장 실시한다.
⑤ 저단백, 단순탄수화물 식이 제공한다.
⑥ 조용하고 안정적인 환경을 제공한다.
⑦ Side rail을 올려둔다.
⑧ 마약성진통제, 진정제, 최면제 엄격히 제한한다.
･ 교육적 지시
⑨ 보호자에게 단백질과 암모니아의 상관관계와 충분한 휴식의 중요성을 교육한다.
⑩ 보호자에게 간성혼수 징후에 대해 설명하고 상태 이상 시 의료진에게 보고하도록 교육한다.

참고자료

· 없음