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간호관리학 투약오류 사례보고서2025.11.151. 투약오류의 정의 및 중요성 투약오류는 의료인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여 시 부적절한 의약품 사용이나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건으로 정의된다. 병원 위해사고 중 투약 관련 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지하며, 이 중 43.5%는 예방 가능한 것으로 보고되었다. 투약은 간호사 업무의 20% 이상을 차지하는 중요한 활동으로, 투약오류는 치명적 결과를 초래할 수 있어 환자안전과 의료서비스 질을 결정하는 핵심 요소이다. 2. 투약오류의 유형 및 원인 투약오류의 유형은 처방오류, 투여누락, 투여시간...2025.11.15
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간호병동 단위 질관리 - 환자 확인 미흡과 관련된 부적절한 질적 간호2025.01.231. 환자 확인 절차 표준화 환자 확인 절차를 표준화하여 명시화하고, 환자 확인의 중요성을 교육하는 것이 필요합니다. 구체적으로 환자 확인 시점을 명확화하고, 환자 확인 방법을 2가지 지표(이름, 등록번호 또는 주민번호)로 개방형 질문을 통해 확인하도록 합니다. 또한 투약 과정 프로토콜 및 5 Right 확인에 대한 교육을 실시하고, 환자 확인의 중요성에 대해 주기적으로 교육하고 홍보할 필요가 있습니다. 2. 환자 안전과 의료 오류 예방 정확한 환자 확인은 의료행위의 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 ...2025.01.23
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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QI 보고서를 통한 정확한 환자 확인 및 투약 오류 개선2025.11.171. 환자 안전 및 투약 오류 예방 A병동에서 발생한 투약 오류 사건을 계기로 환자 확인 절차 개선을 위한 QI 활동이 시작되었다. 간호사가 5rights(대상자명, 약명, 용량, 경로, 시간)를 정확히 확인하지 않아 잘못된 환자에게 약물을 투여하는 사건이 발생했다. 이를 해결하기 위해 환자 안전 지킴이 팀을 구성하여 정확한 환자 확인 수행률을 95%로 달성하는 것을 목표로 설정했다. 의료진과 환자 모두에게 환자 확인의 중요성에 대한 인식 부족이 주요 문제로 파악되었다. 2. PDA 기계 및 바코드 시스템 도입 스마트 환자안전관리 ...2025.11.17
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간호관리학, 병동QI 투약오류, 환자안전QI (자세함, A+받은과제)2025.01.041. 투약오류 감소를 위한 예방활동 투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인 업무로, 정확하고 안전하게 투여되어야 하나 부적절하게 투여될 경우 심각한 부작용을 초래하며 환자에게 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 투약오류는 의료기관 내에서 정확한 환자 확인이 제대로 되지 않아 발생하는 사건 사고로 사망이나 영구적인 손상을 가져올 수 있다. 이에 따라 투약오류 감소를 위한 예방 활동이 필요하다. 2. 투약오류 보고 및 교육 투약오류 및 근접오류에 대한 정보제공을 위해 팜플렛을 제작하고 직원 교육을 실시한다. QR코드를 이용한 투약오류 ...2025.01.04
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기본간호학 보고서( 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여에 대한 고찰 )2025.05.081. 투약오류 투약오류는 약제의 용량이 아주 극소량 차이가 나도 환자를 사망에 이르게 할 수 있다. 그만큼 투약행위는 간호사가 책임감을 느끼고 전문적으로 행해져야 하는 의료행위 중 하나이다. 사례 분석과 해결방안을 모색하는 과정을 통해 더욱 경각심을 가지고 싶어 투약오류 중 하나인 '환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여'를 주제로 선정하게 되었다. 2. 투약 절차 투약 전 재확인이 부족하여 투약오류가 발생했음을 알 수 있다. 또한 사례가 응급실이라는 점에서 응급실의 어수선함도 간호사의 실수에 일조했음을 짐작할 수 있다. 산만한 ...2025.05.08
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간호현장의 법적·윤리적 문제: 투약오류 사례 분석2025.11.141. 투약오류의 법적 책임 간호사는 의사의 처방에 따른 투약 시 주의의무와 결과예견의무를 가진다. 본 사례에서 간호사는 9개월 영아에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하여 주의의무를 위반했다. 또한 정확한 환자확인과 약물확인의 확인의무를 다하지 못해 민·형사상 법적 책임을 추궁받을 수 있다. 투약간호 과정에서 환자확인, 투약시기, 용량, 부위, 방법, 약품변질여부 등을 확인해야 한다. 2. 간호사의 윤리적 의무 대한간호협회 윤리강령에 따르면 간호사는 간호표준을 준수하고 환자안전을 우선시해야 한다. 악행금지의 원칙은 타인에게 의도...2025.11.14
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항화학요법 간호2025.01.051. 항암화학요법 수행자 자격 및 관리 항암화학요법을 수행할 수 있는 자격은 연 1회 이상 항암화학요법 교육을 이수한 의사, 간호사, 약사입니다. 이들은 항암화학요법 교육을 통해 전문성을 갖추고 있습니다. 2. 환자에게 정보제공 처음 항암화학요법을 받는 환자와 regimen이 변경되는 환자에게 항암화학요법의 목적, 기대효과, 투여과정, 방법, 발생 가능한 부작용 등에 대한 정보를 제공하고 동의서를 작성하며 교육을 실시합니다. 3. 안전한 항암화학약물 투여 절차 항암화학약물 투여 시 보호구 착용, 환자 확인, 5right 확인, 일혈...2025.01.05
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간호학 의사결정과정실습 레포트2025.05.161. 투약오류 사고 보고 절차 이 사례에서는 신규 간호사가 투약 오류를 보고하지 않은 상황이 발생했습니다. 간호사는 투약 오류 사고 발생 시 안전사고 보고 절차를 반드시 거쳐야 합니다. 이를 통해 추후 발생 가능한 문제를 예방할 수 있습니다. 2. 간호사의 가치관 재확립 이 사례에서는 간호사의 정직성이 부족한 것으로 나타났습니다. 간호사의 가치관을 재확립하는 것이 중요합니다. 간호사는 환자의 안전과 건강을 최우선으로 해야 하며, 투약 오류와 같은 사고 발생 시 이를 투명하게 보고하고 개선해 나가야 합니다. 3. 투약 오류 예방을 위...2025.05.16
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간호 종합실습 카덱스 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.11.171. 정맥주입요법 및 혈관 외 유출 관리 정맥주입요법은 약물이 혈류에 직접 투여되어 약효가 빠르고 지속적 주입이 가능하나, 혈관 외 유출 시 조직 괴사 위험이 있다. 고농도 약물인 알부민 투여 시 손가락보다 전완의 큰 혈관을 사용하고 22G 카테터를 선택해야 한다. 침윤 증상(부종, 통증, 냉감)을 조기에 발견하기 위해 최소 2시간마다 주입부위를 확인하고, 카테터는 72시간마다 교환해야 한다. 주입속도는 등장성 수액 시간당 600mL, 저장성 400mL, 고장성 200mL 이하로 제한한다. 2. 고위험 약물 투약 안전 관리 염화칼륨...2025.11.17
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