총 77개
-
간호관리학 투약사고 사례와 개선방안2025.01.161. 투약오류 사례 제주대학교병원 영아 사망 사건과 인천의 한 종합병원 군인 사망 사건을 통해 투약오류의 실제 사례를 확인할 수 있다. 두 사례 모두 간호사의 투약 과실로 인해 환자가 사망하는 결과를 초래했으며, 병원 측에서는 사고 은폐를 시도했다는 점이 공통적이다. 2. 투약오류의 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 투약시각 오류, 처방 취소 약물 투여, 질 낮은 약물의 투여, 부적절한 용량의 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류 등...2025.01.16
-
투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
-
투약오류 사건보고서: 5Right 원칙 위반 사례 분석2025.11.181. 투약오류(Medication Error)의 정의 및 유형 투약오류는 간호사가 환자에게 약물을 투여할 때 발생하는 실수로, 5Right+1 원칙(정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로, 정확한 기록)을 지키지 못할 때 발생한다. 본 사례는 외형이 비슷한 약물을 잘못 투여하여 환자의 사망으로 이어진 전형적인 투약오류 사건이다. 투약오류는 의료 현장에서 가장 흔한 의료사고 중 하나이며, 체계적인 약품관리와 확인 절차를 통해 예방할 수 있다. 2. 베카론(Vecuronium bromide)의 약리작용 ...2025.11.18
-
종합실습 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.11.161. 정맥주입 요법 및 합병증 관리 정맥주입 시 적절한 부위 선정, 카테터 고정, 주사액 누출 모니터링이 중요합니다. 알부민 같은 고점도 약물은 굵은 혈관 선택이 필수이며, 2시간마다 부종, 통증, 침윤 증상을 확인해야 합니다. 카테터와 수액세트는 72시간마다 교환하고, 주입속도는 등장성 600ml/hr, 저장성 400ml/hr, 고장성 200ml/hr 기준을 따릅니다. 침윤 발생 시 조직괴사를 예방하기 위해 즉시 중단하고 응급처치를 시행해야 합니다. 2. 고위험 약물 투약 안전관리 - 염화칼륨 염화칼륨(KCL)은 반드시 희석하여 ...2025.11.16
-
칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
-
투약오류 사건: 모더나-AZ 백신 교차접종 오류 사례2025.11.121. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 의료 현장에서 발생하는 심각한 안전사건으로, 약물의 종류, 용량, 유효기간 등을 잘못 확인하여 발생한다. 본 사례에서는 모더나 백신 1차 접종 후 AZ 백신으로 교차접종하면 안 되는 상황에서 12명이 잘못 접종받았다. 투약오류는 간호사의 주의의무 및 확인의무 위반으로 발생하며, 환자에게 신체적 해를 끼칠 수 있는 중대한 의료사고이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Rights 원칙(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간) 준수, 체계적인 확인 절차, 정기적 교육이 필수적이다. ...2025.11.12
-
환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면2025.04.281. 투약오류 사례 내시경 후 처방·투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태가 된 사례가 제시되었습니다. 의사와 간호사의 약물 관련 지식 부족, 처방 지시 확인 부족, 투약오류 인식 부족 등이 문제점으로 도출되었습니다. 2. 간호사 측면의 문제점 및 개선방안 간호사 측면에서는 직무교육 실시 및 평가, 사례 공유, 재발방지 교육, 투약오류 방지 캠페인, 투약업무 표준화, 투약책임제 실시, 5 rights 강화, 의료진과의 지속적인 의사소통 등이 필요한 것으로 나타났습니다. 3. 의료 환경 측면의 문제점 및 개선방안 의료 환경 측면에서는...2025.04.28
-
간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
-
간호 관련 국내 의료사고 사례, 보건의료관계법규2025.01.291. 간호 관련 국내 의료사고 사례 최근 5년 이내 발생한 간호 관련 국내 의료사고 사례를 살펴보면, 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사고가 있었다. 간호사는 담당 의사의 처방을 잊고 약물을 잘못 투여하였고, 이후 사고 은폐를 시도하였다. 이로 인해 환자가 사망에 이르게 되었다. 2. 보건의료관계법규 이 사례와 관련된 법규로는 형법의 업무상과실치사상죄, 의료법의 진료기록부 작성 및 관리 규정, 의료인 자격정지 규정 등이 있다. 간호사는 진료기록을 고의로 조작하여 사고를 은폐하려 했으므로 의료법 위반에 해당한다. 이에 따라 ...2025.01.29
-
아동간호학, 간호관리학, 투약오류, 투약사고 예방 QI활동, FOCUS-PDCA2025.05.081. 투약 안전사고 예방 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건으로 환자의 생명까지도 위협할 수 있다. 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류로 빈번하게 발생하지만, 안전사고 발생 유형들 중에서 예방 가능한 오류로 분류되기에 투약 안전사고 예방을 위한 개선 활동 전략을 마련할 필요가 있다. 이를 위해 환자안전행위계획, 전산화된 환자안전보고 시스템 등을 활용하여 투약 안전사고를 예방할 수 있다. 2. 팀 구성 및 역할 수간호사부서장은 주요 약물 관련 메뉴얼 제작 및 비치, 주기적인 투약관련 ...2025.05.08
5 / 8
