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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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투약오류와 투약안전 조별과제 발표자료2025.05.031. 투약오류의 개요 투약오류는 보건의료전문가와 환자, 소비자의 통제하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류로 인해 환자가 상해나 사망에 이르는 경우는 전체 입원 환자의 6.7%에 이르며, 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이다. 신생아 투약사고, 내시경 투약사고 등 다양한 투약오류 사례가 있다. 2. 투약오류의 원인 투약오류의 원인으로는 5rights 미준수, 간호사의 투약 수행 미숙, 환자의 투약지침 불이행, 간호사의 피로, 스트레스, 업무과중, 수면부족,...2025.05.03
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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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의료사고: 투약오류로 인한 간호사 주의의무 위반 사례2025.11.171. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 간호업무 중 가장 빈번하게 발생하는 오류로, 전체 오류의 33%를 차지하며 그 중 1.2%는 환자에게 치명적인 상해나 사망을 초래한다. 본 사례에서는 간호사가 환자에게 처방된 약물 '모틴' 대신 '베카론'을 투여하여 심정지, 저산소성 뇌손상, 다발성 장기부전으로 사망하게 한 사건이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Right(정확한 약물, 용량, 대상자, 경로, 시간) 원칙을 준수하고 2-3회 확인 절차를 거쳐야 한다. 2. 간호사의 주의의무(Duty of Care) 간호사는 환...2025.11.17
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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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투약오류 감소 QI활동 (FOCUS PDCA)2025.01.201. 투약오류 감소 QI활동 보건의료환경의 빠른 변화로 인해 기존에 취해왔던 업무 관행이나 과거의 방식으로는 시대적 요구에 대처할 수 없게 되어 의료나 간호에서 모두 질 향상이란 주제는 그 어느 때보다 많은 주목을 받고 있다. 특히, 간호조직은 의료기관에서 50% 이상의 인력을 차지하는 중요부서이다. 간호영역에서 간호의 질 향상에 관심을 갖고, 안전하고 질 높은 간호서비스를 제공하는 것은 병원의 여러 분야에 모두 영향을 미치게 된다. 또한, 간호사는 전문직업인으로서 그 활동에 책임을 지며, 간호의 성과를 평가할 책임을 갖고 있다. ...2025.01.20
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환자안전관련 사례 보고서 (스위스치즈모형, 원인결과도)2025.01.041. 환자안전 사례 분석 이 사례는 간호사가 잘못된 약물을 투여하여 환자가 사망에 이르게 된 것과 관련된 내용입니다. 사례를 분석해보면 의사의 처방 확인 부족, 간호사의 약물 지식 부족, 약물 관리 시스템의 미흡, 고위험 약물 관리 부족, 인력 부족 등 다양한 요인들이 사고 발생의 원인이 되었습니다. 이를 예방하기 위해서는 5rights 준수, 약물 지식 함양, 약물 투여 관리 시스템 구축, 고위험 약물 관리 강화, 인력 확보 등의 노력이 필요할 것으로 보입니다. 1. 환자안전 사례 분석 환자안전은 의료 서비스의 가장 중요한 요소 ...2025.01.04
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"A+" 간호관리학 실습 케이스 (간호진단 2개)2025.05.051. 간호관리 문제 실습 중 관찰된 간호관리 문제로는 직원역량 부족, 불충분한 직원 수 등이 있었다. 직원역량 부족 문제에는 손위생 미실시, 5rights 미실시, 개방형 질문 미실시, N95 마스크 및 격리 가운 착용 미흡, 환자 이름 기억 못함 등이 포함되었다. 불충분한 직원 수 문제에는 이송 인력 부족으로 검사 지체, 업무 과다로 식사 보장 어려움, 학생 없으면 업무 지연 등이 포함되었다. 2. 간호관리과정 간호관리과정에서는 1단계 전반적 관리현황 파악, 2단계 간호관리 진단규명, 3단계 가치관의 우선순위결정, 4단계 행동목표...2025.05.05
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서강대학교 고급전자회로실험 9주차 예비/결과레포트 (A+자료)2025.01.211. Matlab functions periodogram 함수는 사각 윈도우를 이용하여 x에 대한 power spectral density 추정값을 반환합니다. 윈도우 함수를 지정할 수 있고, DFT 길이도 조절할 수 있습니다. 실수 신호의 경우 단측 PSD를, 복소수 신호의 경우 양측 PSD를 반환합니다. hilbert 함수는 실수 데이터 시퀀스에 대한 힐베르트 변환을 계산합니다. 실수부는 원 신호이고, 허수부는 힐베르트 변환입니다. ylim 함수는 y축 제한을 설정하는데, 'tickaligned', 'tight', 'padded...2025.01.21
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[정보시스템분석] [A+레포트] 2014년도 전자정부지원사업 국가 표준/인증 통합정보시스템 구축 사례 분석 PPT2025.05.111. Mobile System 모바일 시스템은 각 사용자의 지원을 위한 모바일 비즈니스 시스템을 구축하기 위해 주요 배포된 서비스를 분석합니다. 2. Source Verification System 인증 비즈니스 지원 시스템을 통해 발급된 인증서의 원본 확인 및 위조 방지를 위한 기반을 제공합니다. 3. Standard API delivery service 다른 시스템 및 2차 처리와의 상호 운용 서비스 개발을 용이하게 합니다. 1. Mobile System Mobile systems have become an integral pa...2025.05.11
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