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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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투약오류 감소 QI활동 (FOCUS PDCA)2025.01.201. 투약오류 감소 QI활동 보건의료환경의 빠른 변화로 인해 기존에 취해왔던 업무 관행이나 과거의 방식으로는 시대적 요구에 대처할 수 없게 되어 의료나 간호에서 모두 질 향상이란 주제는 그 어느 때보다 많은 주목을 받고 있다. 특히, 간호조직은 의료기관에서 50% 이상의 인력을 차지하는 중요부서이다. 간호영역에서 간호의 질 향상에 관심을 갖고, 안전하고 질 높은 간호서비스를 제공하는 것은 병원의 여러 분야에 모두 영향을 미치게 된다. 또한, 간호사는 전문직업인으로서 그 활동에 책임을 지며, 간호의 성과를 평가할 책임을 갖고 있다. ...2025.01.20
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환자안전관련 사례 보고서 (스위스치즈모형, 원인결과도)2025.01.041. 환자안전 사례 분석 이 사례는 간호사가 잘못된 약물을 투여하여 환자가 사망에 이르게 된 것과 관련된 내용입니다. 사례를 분석해보면 의사의 처방 확인 부족, 간호사의 약물 지식 부족, 약물 관리 시스템의 미흡, 고위험 약물 관리 부족, 인력 부족 등 다양한 요인들이 사고 발생의 원인이 되었습니다. 이를 예방하기 위해서는 5rights 준수, 약물 지식 함양, 약물 투여 관리 시스템 구축, 고위험 약물 관리 강화, 인력 확보 등의 노력이 필요할 것으로 보입니다. 1. 환자안전 사례 분석 환자안전은 의료 서비스의 가장 중요한 요소 ...2025.01.04
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"A+" 간호관리학 실습 케이스 (간호진단 2개)2025.05.051. 간호관리 문제 실습 중 관찰된 간호관리 문제로는 직원역량 부족, 불충분한 직원 수 등이 있었다. 직원역량 부족 문제에는 손위생 미실시, 5rights 미실시, 개방형 질문 미실시, N95 마스크 및 격리 가운 착용 미흡, 환자 이름 기억 못함 등이 포함되었다. 불충분한 직원 수 문제에는 이송 인력 부족으로 검사 지체, 업무 과다로 식사 보장 어려움, 학생 없으면 업무 지연 등이 포함되었다. 2. 간호관리과정 간호관리과정에서는 1단계 전반적 관리현황 파악, 2단계 간호관리 진단규명, 3단계 가치관의 우선순위결정, 4단계 행동목표...2025.05.05
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서강대학교 고급전자회로실험 9주차 예비/결과레포트 (A+자료)2025.01.211. Matlab functions periodogram 함수는 사각 윈도우를 이용하여 x에 대한 power spectral density 추정값을 반환합니다. 윈도우 함수를 지정할 수 있고, DFT 길이도 조절할 수 있습니다. 실수 신호의 경우 단측 PSD를, 복소수 신호의 경우 양측 PSD를 반환합니다. hilbert 함수는 실수 데이터 시퀀스에 대한 힐베르트 변환을 계산합니다. 실수부는 원 신호이고, 허수부는 힐베르트 변환입니다. ylim 함수는 y축 제한을 설정하는데, 'tickaligned', 'tight', 'padded...2025.01.21
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[정보시스템분석] [A+레포트] 2014년도 전자정부지원사업 국가 표준/인증 통합정보시스템 구축 사례 분석 PPT2025.05.111. Mobile System 모바일 시스템은 각 사용자의 지원을 위한 모바일 비즈니스 시스템을 구축하기 위해 주요 배포된 서비스를 분석합니다. 2. Source Verification System 인증 비즈니스 지원 시스템을 통해 발급된 인증서의 원본 확인 및 위조 방지를 위한 기반을 제공합니다. 3. Standard API delivery service 다른 시스템 및 2차 처리와의 상호 운용 서비스 개발을 용이하게 합니다. 1. Mobile System Mobile systems have become an integral pa...2025.05.11
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간호병동 단위 질관리 - 환자 확인 미흡과 관련된 부적절한 질적 간호2025.01.231. 환자 확인 절차 표준화 환자 확인 절차를 표준화하여 명시화하고, 환자 확인의 중요성을 교육하는 것이 필요합니다. 구체적으로 환자 확인 시점을 명확화하고, 환자 확인 방법을 2가지 지표(이름, 등록번호 또는 주민번호)로 개방형 질문을 통해 확인하도록 합니다. 또한 투약 과정 프로토콜 및 5 Right 확인에 대한 교육을 실시하고, 환자 확인의 중요성에 대해 주기적으로 교육하고 홍보할 필요가 있습니다. 2. 환자 안전과 의료 오류 예방 정확한 환자 확인은 의료행위의 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 ...2025.01.23
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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기본간호학 보고서( 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여에 대한 고찰 )2025.05.081. 투약오류 투약오류는 약제의 용량이 아주 극소량 차이가 나도 환자를 사망에 이르게 할 수 있다. 그만큼 투약행위는 간호사가 책임감을 느끼고 전문적으로 행해져야 하는 의료행위 중 하나이다. 사례 분석과 해결방안을 모색하는 과정을 통해 더욱 경각심을 가지고 싶어 투약오류 중 하나인 '환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여'를 주제로 선정하게 되었다. 2. 투약 절차 투약 전 재확인이 부족하여 투약오류가 발생했음을 알 수 있다. 또한 사례가 응급실이라는 점에서 응급실의 어수선함도 간호사의 실수에 일조했음을 짐작할 수 있다. 산만한 ...2025.05.08
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간호관리학, 병동QI 투약오류, 환자안전QI (자세함, A+받은과제)2025.01.041. 투약오류 감소를 위한 예방활동 투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인 업무로, 정확하고 안전하게 투여되어야 하나 부적절하게 투여될 경우 심각한 부작용을 초래하며 환자에게 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 투약오류는 의료기관 내에서 정확한 환자 확인이 제대로 되지 않아 발생하는 사건 사고로 사망이나 영구적인 손상을 가져올 수 있다. 이에 따라 투약오류 감소를 위한 예방 활동이 필요하다. 2. 투약오류 보고 및 교육 투약오류 및 근접오류에 대한 정보제공을 위해 팜플렛을 제작하고 직원 교육을 실시한다. QR코드를 이용한 투약오류 ...2025.01.04
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