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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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임상현장에서 투약사고 관련 법적, 윤리적 사례 보고서2025.05.131. 투약사고 관련 법적 기준 이 사례에서는 담당 간호사와 약물을 주입한 간호사가 달랐고, 약물(에피네프린)이 담겨있던 주사기에는 사고 예방을 위한 전용캡과 스티커도 부착되지 않았다. 투약할 때 정확한 용량과 정확한 투여경로를 지키지 않았기 때문에 투약 오류 예방을 위한 기본 원칙(5 Right)이 지켜지지 않았다고 볼 수 있다. 또한 진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여되어 환자가 사망하였으나 보건복지부장관에게 그 사실을 알리지 않고 투약기록을 삭제하는 등 은폐를 하였다는 점에서 법적 기준을...2025.05.13
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간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
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아동간호학 안전간호보고서: 투약오류 사례분석2025.11.151. 안전간호의 개념 및 환자안전법 안전간호활동은 환자안전을 증진시키기 위하여 실시하는 간호활동을 의미한다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다. 환자 또는 보호자, 보건의료인 등은 환자안전 보고학습시스템을 통해 보고하고 예방 대책을 마련하여 활용한다. 이는 환자안전법 제2조와 제14조에 근거한다. 2. 투약오류 사례분석: 유림이 사망사고 2022년 3월 발생한 유림이 사망사고는 네뷸라이저용 에피네프린 5mg이 정맥주사로 투약되어 발생했...2025.11.15
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투약오류와 투약안전 조별과제 발표자료2025.05.031. 투약오류의 개요 투약오류는 보건의료전문가와 환자, 소비자의 통제하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류로 인해 환자가 상해나 사망에 이르는 경우는 전체 입원 환자의 6.7%에 이르며, 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이다. 신생아 투약사고, 내시경 투약사고 등 다양한 투약오류 사례가 있다. 2. 투약오류의 원인 투약오류의 원인으로는 5rights 미준수, 간호사의 투약 수행 미숙, 환자의 투약지침 불이행, 간호사의 피로, 스트레스, 업무과중, 수면부족,...2025.05.03
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투약오류 분석 및 고위험 약물 투약 안전관리2025.11.171. 투약오류의 정의 및 유형 투약오류는 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여 시 부적절한 의약품 사용이나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건을 의미한다. ASHP에서 분류한 11가지 유형으로는 잘못된 약물 선택, 투여 누락, 투여 시간 오류, 다른 약품 투여, 다른 용량 투여, 투여 제형 과오, 잘못된 약물 준비, 잘못된 투여 기술, 품질 저하 약물 투여, 모니터링 오류, 복약순응 과오 등이 있다. 2022년 약물사고는 6,412건으로 전체 환자안전사고의 43.3%를 차지했다. 2. 투약의 기본원칙 및 5 Ri...2025.11.17
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간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
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최근 5년 이내 마약관련 이슈 사례를통한 사회현상과 관련된 법의 이해 보고서2025.01.071. 마약류 관리에 관한 법률 마약류 관리에 관한 법률에 따르면 마약류취급의료업자가 아니면 의료나 동물 진료를 목적으로 마약 또는 향정신성의약품을 투약하거나 투약하기 위하여 제공하거나 마약 또는 향정신성의약품을 기재한 처방전을 발급하여서는 안 된다. 또한 마약류취급자는 마약류에 대한 사고 발생 시 지체 없이 허가관청에 보고해야 하며, 마약류를 다른 의약품과 구별하여 저장해야 한다. 이를 위반할 경우 최대 무기징역 또는 5년 이상의 징역에 처해질 수 있다. 2. 의료법 의료법에 따르면 간호사는 환자의 간호요구에 대한 관찰, 자료수집,...2025.01.07
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간호관리학 투약오류 사례보고서2025.11.151. 투약오류의 정의 및 중요성 투약오류는 의료인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여 시 부적절한 의약품 사용이나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건으로 정의된다. 병원 위해사고 중 투약 관련 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지하며, 이 중 43.5%는 예방 가능한 것으로 보고되었다. 투약은 간호사 업무의 20% 이상을 차지하는 중요한 활동으로, 투약오류는 치명적 결과를 초래할 수 있어 환자안전과 의료서비스 질을 결정하는 핵심 요소이다. 2. 투약오류의 유형 및 원인 투약오류의 유형은 처방오류, 투여누락, 투여시간...2025.11.15
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성인간호학실습 응급재난간호보고서 투약오류2025.05.081. 투약오류 간호사가 인식한 투약오류 원인 중 상위 항목들은 '투약 시 5Right를 지키지 않아서' '환자의 이해 부족' '피로와 스트레스 및 수면 부족' 등의 원인으로 나타났다. 이러한 투약오류의 발생 빈도가 높은 근무시간은 낮번으로, 이런 경우 수술이나 검사 등의 간호행위와 투약이 빈번한 스케줄로 처방의 변경 업무가 많이 발생하여 투약 업무 수행에 혼란을 야기시키는 것으로 여겨진다. 그러나 본 연구에서 간호사들은 투약오류 경험 후 단 54.5%만이 오류를 보고했다고 응답하였다. 이러한 낮은 보고율에 대해 간호사들은 대개 '환...2025.05.08
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