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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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국제환자안전목표(IPSG) 관련 종합실습 활동2025.11.171. 정확한 환자 확인 병원에서 발생할 수 있는 환자확인 오류를 예방하기 위해 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전에 환자 확인 절차를 수행한다. 환자 확인 방법으로는 개방형 질문(성함, 생년월일)과 환자팔찌 확인을 통해 정확한 환자 확인을 보장하며 환자 안전을 도모한다. 2. 효과적인 의사소통 의료현장에서 의료진 간 명확한 정보 전달을 위해 SBAR(상황-배경-평가-권고) 방법을 사용한다. 구두/전화처방 시 받아적기, 되짚어주기, 정확성 확인 절차를 거치며, 인수인계 시 환자 정보, 병력...2025.11.17
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약물용량계산과 투약간호2025.11.121. 약물용량계산 약물용량계산은 환자의 체중, 나이, 신장기능 등을 고려하여 적절한 약물의 양을 결정하는 과정입니다. 정확한 용량 계산은 치료 효과를 극대화하고 부작용을 최소화하는 데 필수적입니다. 의료진은 약물의 생체이용률, 반감기, 분포용적 등 약동학적 특성을 고려하여 개별 환자에 맞는 최적의 용량을 산정합니다. 2. 투약간호 투약간호는 환자에게 처방된 약물을 안전하고 정확하게 투여하는 간호 행위입니다. 올바른 약물, 올바른 용량, 올바른 시간, 올바른 경로, 올바른 환자 확인의 5가지 원칙을 준수해야 합니다. 투약 전후 환자 ...2025.11.12
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[간호관리학] 환자 안전사고 관련 투약오류 및 수혈 오류2025.05.151. 투약 오류의 유형 투약오류는 주로 처방과 투여단계에서 발생하며, 의사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 의약품 선택, 알레르기 약품 처방)와 간호사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 술기, 잘못된 약물오류 유형)로 구분됩니다. 투약오류 유형에는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간 경과 의약품 투여, 환자의 복약 이행오류 등이 있습니다. 2. 투약 오류 발생 시 대처 방안 투약 오류 발생 시 5R를 엄격히 준수하고, 주치의 및 수간호사에게 즉시 보고하며...2025.05.15
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[기본간호학] 6 rights에 대한 보고서2025.04.251. 환자안전과 투약간호 환자의 안전이란 온갖 사고나 상해가 일어나지 않도록 하거나, 감염에 의한 질병에 걸리지 않도록 하여 환자를 안전하게 지키는 것을 말한다. 환자안전은 간호사가 의료서비스를 제공하는 데 공통적으로 가져야 하는 근본적인 원칙이며, 병원 내에서 이루어지는 모든 과정에서 최우선으로 고려되어야 한다. 간호사는 환자에게 투약간호 등을 제공함으로 환자안전의 최전선에서 그 역할을 다하고 있다. 2. 6 Rights의 정의 투약의 기본원칙에는 정확한 대상자(the right client), 정확한 약물(the right dr...2025.04.25
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국제환자안전목표 IPSG 실습2025.05.041. 정확한 환자 확인 환자 확인 오류를 감소시키기 위해 모든 진단과 치료 과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료서비스를 제공하는 것이 목적이다. 의료인의 부정확한 환자 확인으로 인한 불필요한 치료, 환자의 불안 및 통증, 의료비 지출 및 인력 낭비, 치료 기간 연장 등의 문제를 예방하고자 한다. 2. 효과적인 의사소통 구두 또는 전화로 처방을 전달할 경우 발음이 비슷한 약물로 인한 투약 오류와 이로 인한 위해 사고를 예방하고, 이상 검사 결과 보고로 인한 불필요한 추가 검사 및 치료, 약물의 중복 투여 등을 ...2025.05.04
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
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3주기인증질문집2025.04.281. 환자 입원 및 퇴원 절차 환자 입원부터 퇴원까지의 전 과정을 설명하였습니다. 입원 생활 안내, 환자 확인, 낙상 재평가, 욕창 위험 재평가, 통증 평가, 영양 초기 평가 등의 내용을 포함하고 있습니다. 2. 환자 및 직원 안전 화재 예방 및 대응, 환자 낙상 예방, 치매 환자 무단 이탈 방지, 병문안객 관리, 직원 안전사고 대응, 유해화학물질 관리, 의료폐기물 처리 등 다양한 안전 관리 활동을 설명하였습니다. 3. 의약품 관리 병동 내 의약품 보관, 처방, 투약 등의 전반적인 의약품 관리 절차를 설명하였습니다. 마약류, 고위험...2025.04.28
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