응급실 토혈환자 케이스스터디

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1. 토혈(Hematemesis)

토혈(Hematemesis)은 상부위장관(식도, 위, 십이지장 상부)에서 다양한 원인(궤양, 정맥류, 말로리바이러스 증후군)에 의해 출혈이 발생하고 그 피가 상부위장관에 고인 후 고인 혈액에 의한 자극으로 구토와 함께 피를 토하는 것이다. 출혈 직후에 토하면 선명한 붉은색을 띄지만 시간이 경과하면 검붉은색을 띄는 경우가 많다. 토혈을 하는 경우, 기도 흡인을 예방하는 것이 가장 중요하고 과다출혈로 위험해질 수 있으므로 응급실로 빨리 내원해야 한다.
2. 토혈의 증상

60mL 이상의 출혈이 있으면 melena를 동반하고, 출혈량이 500mL 이내인 경우는 다른 전신적인 증상이 동반되지 않는 경우가 많다. 짧은 시간에 많은 출혈이 있으면 기립성 저혈압이나 머리가 어지럽고 띵하거나 메스꺼움, 식은땀 등이 동반되기도 한다. 전체 혈액의 25% 이상의 출혈이 있는 경우는 휴식 상태에서도 맥박이 빨라지고 혈압이 떨어지는 응급상황이 생길 수 있으며, 피부는 창백하고 차가워진다.
3. 토혈의 진단

상부위장관 출혈에 의한 토혈은 응급처치와 진단을 동시에 해야 한다. 가장 중요한 것은 먼저 출혈 정도에 대한 평가인데, 환자의 증상, 혈압과 맥박 등의 활력 징후와 혈액 검사 등으로 파악한다. 만약 환자의 활력징후가 불안하거나 출혈이 심하면 수혈을 결정하기도 한다. 진단은 내시경 검사, 상부위장관 조영술, 혈관 조영술, CT 및 출혈 부위에 대한 핵의학검사를 통해 원인 질환을 진단하는데, 토혈의 원인에 대한 가장 효과적인 검사법은 내시경 검사이다.
4. 토혈의 치료

치료의 목적은 지혈을 시키고 재발을 방지하는 것이다. 일단 혈압 등이 안정되면 출혈의 원인에 대한 효과적인 검사 및 치료가 필요한데, 상부위장관 내시경은 효과적인 검사법이면서 유용한 치료 수단이다. 내시경을 시행하면 출혈 부위를 적극적으로 치료를 할 것인지 아니면, 약물치료 또는 관찰이 필요한지에 대한 적절한 평가를 할 수 있다. 적극적인 치료에도 불구하고 고령자, 만성적인 간, 심장, 신장 질환을 가지고 있는 경우, 간경변증에 의한 정맥류 출혈, 내원 당시 쇼크 상태나 저혈압, 대변이나 토물에서 선홍색의 혈액이 있는 경우, 많은 양의 수혈, 내시경 당시 출혈이 지속적인 경우, 궤양의 크기가 2 cm이상인 경우에는 예후가 나쁘다.
5. 환자 정보

성명/나이/성별: 박ㅇㅇ (77/F), 키/몸무게: 165cm, 61kg, 주호소: Hematemesis, 진단명: Hematemesis, Iron deficiency anemia, 과거력: HTN(+), DM(+), 2달전 melena, 수술력: 2013 Rt. knee TKA(Total Knee Arthroplasty) op(+), 복용약: Amaryl tab 2mg, Xigduo XR 10/500mg tab, Ducon tab, Meburatin tab 150mg, AU F tab, Propa tab 100mg, E-R tab
6. 내원 경위

발병 일시: 2023. 07. 05 (목) 14:30, 내원 일시: 2023. 07. 05 (목) 14:56, 내원 방법: 보호자 동반 직접내원 (119), 내원 동기: 12.06.14 동네 병원에서 대장내시경 시행 후부터 abd pain 호소하여 진통제 처방받은 후 통증이 호전되었다고 함. 내원당일 14:30 N/V, epigastric pain과 함께 음식물 섞인 hematemesis 1차례 있어 ER 내원함.
7. 내원 시 상태

GCS: Alert (15점), E (Eye opening) 4점 (자발적으로 눈을 뜸), V (Verbal Response) 5점 (지남력과 대화가 적절함), M (Motor Response) 6점 (명령에 따름), Pain FPS 3/10점 (epigastric pain), V/S: BP 90/70mmHg, HR 105회/min, BT 36.2℃, RR 18회/min, SPO2 99%, Lt arm abrasion 상태로 피가 나고 있었음, 타 병원에서 양 팔과 다리의 IV line 잡은 곳에 붉고 검은 멍 자국이 많았음, 욕창은 없었으나 전반적으로 피부가 얇고 약해서 조금만 건드려도 아프다고 통증 호소하심, 지치고 피곤해보였고, 힘이 없어보였음, 의사소통도 잘 되고 호흡도 정상적으로 잘 이루어짐, KTAS 3급 ▶ 중증구역으로 이동함
8. 검사 결과

혈액검사: RBC 2.6, Hb 5.1, Hct 19.5%, WBC 12.23, PCO2 20, Glu 396, 소변검사: 정상, EKG: Sinus Tachycardia (HR 116회/min), Chest P-A: Scoliosis (척추측만증), Cardiomegaly (심장비대), Cavity like opacity at Lt retrocardiac space (심장 뒤 공간에 불투명한 빈 곳 있음) ▶ Hiatal origin으로 예상됨, Whole Abd CT: Hiatal hernia 있음, Active bleeding 없음, 겉으로 잘 드러나지 않는 CLD(Chronic Liver Disease; 만성간질환), mild splenomegaly(비장종대), GFS(gastrofiberscopy): Hiatal hernia 발견됨, Cardia(분문) 직하방에 huge, deep ulcer with blood clot (+), Active bleeding (-)
9. 응급 치료 및 간호

1. GFS (식도-위 내시경검사/수면): L-tube insertion하여 irrigation 하려고 했으나 환자 목이 부어서 너무 아프다며 3-4회 시도 후 환자, 보호자 강력히 거부하여 결국 irrigation하지 못한 채 GFS 실시함. 2. 수혈: Packed RBC*1/2 Tf, Packed RBC*2/2 Tf 3. 수액치료: N/S 300cc hydration (150cc/hr), N/S 50ml+ Mucosten 300mg, N/S 120ml + Pantoline 40mg 3vial 8cc/hr로 지속 주입, D/W 5% 500ml+ Botropase 2ml + Humulin-R 1000unit/4unit
10. 처치 후 결과

1. GFS (식도-위 내시경검사/비수면): 식도 위쪽에 sliding hiatal hernia 발견됨, 분문 직하방에 huge, deep ulcer with blood clot 발견됨, 입원치료 결정하고 7/9 월요일 GFS 계획함 2. 수혈: Packed RBC*2 수혈 후 Hb 5.1->6.4로 Packed RBC 2pint 추가 수혈함 3. 수액치료: 안정적인 V/S(BP 100/60mmHg, HR 100회/min, BT 37.0℃, RR 20회/min, SPO2 99%)을 보임, 궤양 출혈을 지혈시키며 더 나아가 재출혈을 예방함

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1. 토혈(Hematemesis)

토혈은 위장관 출혈의 가장 일반적인 증상 중 하나로, 위나 식도에서 출혈이 발생하여 구토를 통해 혈액이 배출되는 것을 말합니다. 토혈은 다양한 원인으로 발생할 수 있으며, 그 원인을 정확히 진단하고 신속히 치료하는 것이 매우 중요합니다. 토혈의 원인을 파악하고 적절한 치료를 받지 않으면 생명을 위협할 수 있는 심각한 상황으로 이어질 수 있기 때문입니다.
2. 토혈의 증상

토혈의 주요 증상은 구토를 통해 붉은색 또는 검은색의 혈액이 배출되는 것입니다. 이와 함께 복통, 메스꺼움, 구토, 어지러움, 피로감 등의 증상이 동반될 수 있습니다. 토혈의 양상과 색깔은 출혈의 원인과 위치를 추정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어 신선한 붉은색의 혈액은 위나 십이지장에서의 출혈을, 검은색의 혈액은 상부 위장관에서의 출혈을 시사할 수 있습니다. 토혈이 발생하면 신속한 진단과 치료가 필요하므로, 증상이 나타나면 즉시 의료기관을 방문해야 합니다.
3. 토혈의 진단

토혈의 정확한 진단을 위해서는 병력 청취, 신체 검진, 혈액 검사, 영상 검사 등 다양한 검사가 필요합니다. 우선 병력 청취를 통해 토혈의 양상, 지속 기간, 동반 증상 등을 확인하고, 신체 검진에서 복부 압통, 간비종대 등의 소견을 확인합니다. 이어서 혈액 검사로 빈혈 여부, 응고 기능 등을 평가하고, 내시경 검사로 출혈 부위와 원인을 확인합니다. 필요 시 CT, MRI 등의 영상 검사를 추가로 시행할 수 있습니다. 이러한 다각도의 검사를 통해 토혈의 원인을 정확히 진단하는 것이 중요합니다.
4. 토혈의 치료

토혈의 치료는 출혈의 원인과 정도에 따라 달라집니다. 우선 출혈 부위를 확인하고 지혈을 위한 내시경적 치료를 시행합니다. 내시경 치료로 지혈이 되지 않는 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있습니다. 출혈이 심한 경우에는 수액 공급, 수혈, 혈압 관리 등의 응급 처치가 필요합니다. 또한 출혈의 원인이 되는 질환에 대한 치료도 병행해야 합니다. 예를 들어 위궤양이나 식도정맥류 출혈의 경우 원인 질환에 대한 약물 치료나 내시경 치료가 필요합니다. 토혈 환자의 경우 신속하고 적절한 치료가 이루어져야 합니다.
5. 환자 정보

토혈 환자의 기본적인 정보로는 나이, 성별, 기저 질환 유무, 복용 약물 등이 포함됩니다. 이러한 정보는 토혈의 원인을 진단하고 치료 방향을 결정하는 데 중요한 단서가 될 수 있습니다. 예를 들어 고령 환자의 경우 위궤양이나 위암 등의 원인이 더 많고, 항혈전제나 스테로이드 등의 약물을 복용 중인 경우 약물 부작용에 의한 토혈 가능성을 고려해야 합니다. 따라서 환자의 기저 질환, 복용 약물 등의 정보를 정확히 파악하는 것이 중요합니다.
6. 내원 경위

토혈 환자의 내원 경위는 토혈의 원인을 진단하는 데 매우 중요한 정보입니다. 토혈이 발생한 시기, 토혈의 양상과 지속 기간, 동반 증상 등을 자세히 파악해야 합니다. 또한 최근 외상, 복용 약물, 기저 질환 유무 등의 정보도 함께 확인해야 합니다. 이를 통해 토혈의 원인을 추정하고 적절한 검사와 치료 방향을 결정할 수 있습니다. 예를 들어 갑작스러운 토혈이 발생한 경우 위궤양이나 식도정맥류 출혈을, 만성적인 토혈이 있는 경우 위암이나 십이지장 궤양을 의심해 볼 수 있습니다.
7. 내원 시 상태

토혈 환자의 내원 시 상태 평가는 매우 중요합니다. 우선 활력징후를 확인하여 출혈로 인한 혈압 저하, 빈맥 등의 징후가 있는지 살펴봐야 합니다. 또한 의식 수준, 피부 및 점막 상태, 복부 진찰 소견 등을 통해 전반적인 상태를 파악해야 합니다. 이를 통해 출혈의 정도와 환자의 전신 상태를 종합적으로 평가할 수 있습니다. 내원 시 상태 평가 결과는 응급 처치 및 치료 방향 결정에 중요한 정보가 됩니다.
8. 검사 결과

토혈 환자에 대한 검사 결과는 출혈의 원인을 진단하고 적절한 치료 방향을 결정하는 데 필수적입니다. 혈액 검사를 통해 빈혈, 응고 장애 등을 확인하고, 내시경 검사로 출혈 부위와 원인 질환을 확인할 수 있습니다. 필요 시 CT, MRI 등의 영상 검사를 추가로 시행하여 출혈의 원인을 정확히 진단할 수 있습니다. 검사 결과를 종합적으로 분석하여 출혈의 원인을 규명하고, 이에 따른 적절한 치료 방법을 선택하는 것이 중요합니다.
9. 응급 치료 및 간호

토혈 환자에게는 신속한 응급 처치와 집중 간호가 필요합니다. 우선 기도 확보, 산소 공급, 수액 공급 등의 기본적인 응급 처치를 시행해야 합니다. 출혈이 심한 경우에는 수혈도 고려해야 합니다. 이와 함께 출혈 부위를 확인하고 지혈을 위한 내시경 치료를 시행합니다. 응급 처치와 함께 환자의 활력징후, 출혈 양상, 복부 상태 등을 지속적으로 모니터링하고 관찰해야 합니다. 또한 구토, 설사, 복통 등의 증상에 대한 적절한 간호 중재도 이루어져야 합니다. 이러한 신속하고 집중적인 응급 처치와 간호가 토혈 환자의 생명을 구하는 데 매우 중요합니다.
10. 처치 후 결과

토혈 환자에 대한 적절한 응급 처치와 치료 후 결과는 매우 다양할 수 있습니다. 출혈의 원인과 정도, 환자의 전신 상태 등에 따라 예후가 달라질 수 있습니다. 출혈이 조절되고 환자의 상태가 안정되면 퇴원할 수 있지만, 지속적인 출혈이나 합병증이 발생하는 경우에는 입원 치료가 필요할 수 있습니다. 또한 원인 질환에 대한 추가 치료가 필요할 수 있습니다. 토혈 환자의 처치 후 결과를 예측하고 관리하는 것은 의료진에게 매우 중요한 과제입니다.

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