내과 케이스 완성

소개

내과 케이스 많은 시간 들여서 매우 꼼꼼하게 한 거에요~~^^

목차

Ⅰ. 일반적 사항

■ 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험)
■ 가족력
■ 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
Ⅱ. 간호력

1. 활동과 휴식
2. 배설
3. 감정
Ⅲ. 질병에 대한 설명

Ⅳ. 경구, 비경구 투약 및 수분전해질 공급
Ⅴ. 진단검사
• Routin CBC
• Chemical Battery
• Glucose
Ⅵ. 간호과정
◎ 간호 진단 1 : 질병에 대한 지식부족과 관련된 치료지시 불이행
◎ 간호 진단 2 : 장기간의 입원 생활과 관련된 무력감
◎ 간호 진단 3 : 불충분한 신체 활동과 관련된 배변 장애

본문내용

◆ 대상자 간호사정 도구 ◆

Ⅰ. 일반적 사항

환자이름 : 이OO 병실 : 1322 나이 : 65세 성별 : M
입원 당시 주 호소 : 어지럽고 눈이 침침하며, 왼쪽 발등에 부종이 있음, 최근 혈당조절이 안되고 고혈당 증상 나타나서 혈당조절을 위해 Adm.
발병일시 : 15년 전
진단명 : DM 입원날짜 : 2007년 5월 25일
결혼상태 : 기혼 교육수준 : 대학교 직업 : 무직 종교 : 무교

■ 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험)
DM/ HTN/Tb (+/ -/ -)
- DM : 15년 전, 진단 받고 Local에서 po복용


■ 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
․ 입원 전 치료 : 15년 전 DM 진단받고 local에서 po복용
․ 입원 후 치료 :
① 5월 25일 (입원일)
- 외래 통해 걸어서 1322호로 입원함.
- 입원 교육을 통해 병동 제반 사항을 설명함.
- 혈당조절 위해 간식제한 시킴.
- 오른쪽 발등 거상시켜 얼음주머니 대어주고, 다리 저림 심할시 알리도록 함.
- BST측정 : 4pm BST 259mg/dl , 9pm BST 170mg/dl

② 5월 26일
- BST측정 : FBS 110mg/dl , PP2 170mg/dl , 4pm BST 216mg/dl ,
9pm BST 217mg/dl
⇒ Dr.유영욱에게 알리고 정규 H.N 18u S.C주사함
- 안전관리 교육 : 고령과 관련해 안전관리 및 낙상 유의하도록 설명함
- 간헐적으로 다리 저림 있으나 참을만하며 부종은 아침과

참고자료

· 없음