[종합실습 A+] 환자 안전 사례 분석 및 개선활동(서혜부 탈장 수술 사례, 장갑형 신체보호대 사용)

소개

종합실습 A+ 받은 과제입니다.
2가지 사례 모두 다양한 자료를 참고해서 정말 꼼꼼하게 작성했습니다. 사례 분석도 개인적 측면과 시스템적 측면으로 나눠 자세하게 작성했습니다. 환자 안전 개선 활동도 다양하게 작성되어 있어 과제하시는데 많은 도움이 되실거라고 생각합니다!
모두 좋은 성적 받으시길 바랍니다!

목차

1. [사례 1] 서혜부 탈장 수술부위 오류
1. 사례의 문제 및 관련 요인 분석(개인적 측면, 시스템적 측면)
2. 개선활동

2. [사례 2] 장갑형 신체보호대 적용
1. 사례의 문제 및 관련 요인 분석(개인적 측면, 시스템적 측면)
2. 개선활동

본문내용

사례 1. 오른쪽 서혜부 탈장 수술이 예정된 환자로, 수술부위를 오른쪽 서혜부에 직접 표기하지 않고 환자 팔찌에 오른쪽 수술 예정으로 표시하였고, 마취유도 전 확인 시 환자 팔찌로만 수술 부위를 확인한 후 수술포를 덮는 과정에서 오른쪽이 아닌 왼쪽을 노출하여 수술 절개 후 부위가 틀렸음을 인지하여, 봉합 후 오른쪽 서혜부 수술을 시행하였다.

사례 분석
-▶ 사례의 문제 : 정확한 수술 부위 표시 및 확인 미흡 → 위해 사건 발생
1. 수술부위를 오른쪽 서혜부에 직접 표시하지 않고 환자 팔찌에만 표기하여 잘못된 수술부위에 피부 절개가 시행됨
2. 마취유도 전 확인(Sign in), 피부 절개 전 확인(Time out)을 통한 정확한 수술부위 확인 절차 누락
3. 집도의의 타임아웃 미참여
4. 다른 부위 수술로 환자에게 신체적•정신적 손상

<중 략>

사례 2. 혈관성 치매로 Levin tube(L-tube)를 수시로 잡아 빼려고 환자가 시도하여 담당간호사는 장갑형 신체보호대를 적용하였다.

참고자료

· 국가인권위원회, 보건복지부 격리 및 강박 지침, 2025
· 송경애 외, 기본간호학 Ⅰ, 경기도 : 수문사, 2023
· 송경애 외, 기본간호학 Ⅱ, 경기도 : 수문사, 2023
· 송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 경기도 : 수문사, 2023
· 신미자 외, 간호관리학, 제3판, 경기도 : 수문사, 2024
· 환자안전보고학습시스템, 환자안전활동 우수사례 공유 5, 수술실 환자안전 문화 개선