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Case Study Report_폐렴

"Case Study Report_폐렴"에 대한 내용입니다.
8 페이지
어도비 PDF
최초등록일 2026.02.09 최종저작일 2026.02
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Case Study Report_폐렴
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    소개

    "Case Study Report_폐렴"에 대한 내용입니다.

    목차

    1. 대상자 일반정보

    2. 현병력(History of Present Illness)

    3. 건강사정 및 신체사정
    1) 활력징후(Vital Sign)
    2) 전반적 외관 및 호흡기계 사정
    3) 영양 및 배설
    4) 활동 및 수면

    4. 진단검사 및 임상결과
    1) 혈액검사(CBC)
    2) 염증수치
    3) ABGA(동맥혈가스분석)
    4) 영상검사

    5. 치료계획 및 약물요법
    1) 치료
    2) 약물요법

    6. 간호문제 도출 및 우선순위

    7. 간호과정(Nursing Process)
    1) 간호진단 1. 가스교환 장애(Impaired Gas Exchange)
    2) 간호진단 2. 비효율적 기도청결(Ineffective Airway Clearance)
    3) 간호진단 3. 고체온(Hyperthermia)

    8. 결론 및 종합평가

    본문내용

    1. 대상자 일반정보
    • 성별/나이: 남성, 72세
    • 입원일: 2026년 1월 15일
    • 입원경로: 응급실(ER) 통해 입원
    • 진단명: Community Acquired Pneumonia (CAP)
    • 과거력(PMH): 고혈압(HTN, 10년), 당뇨병(DM, 5년)
    • 가족력: 특이사항 없음
    • 알레르기: 없음
    • 흡연력: 과거 흡연(30 pack-year), 5년 전 금연
    • 음주력: 사회적 음주(월 1~2회)
    • 주호소(CC): “숨이 차고 기침이 심해요. 열도 나요.”

    2. 현병력(History of Present Illness)
    대상자는 평소 고혈압과 당뇨병을 앓고 있으며 외래 추적관찰 중이었다. 3일 전부터 기 침이 심해지고 황록색 객담이 증가하였으며, 38℃ 이상의 발열과 오한을 동반하였다. 이 후 점차 호흡곤란이 심해져 평소보다 활동량이 감소하였고, 야간에도 기침과 가래로 인 해 수면이 어려워졌다. 증상이 악화되어 응급실에 내원하였고, 흉부 X-ray에서 우하엽 침 윤 소견이 관찰되어 폐렴 진단 하에 입원하였다.
    고령이며 기저질환(당뇨, 고혈압)이 있어 면역력이 저하된 상태로 추정되며, 폐렴 진행에 따른 저산소증 위험이 높다고 판단된다.

    3. 건강사정 및 신체사정
    1) 활력징후(Vital Sign)
    • 혈압(BP): 150/90 mmHg
    • 맥박(PR): 108회/min
    • 호흡(RR): 26회/min
    • 체온(BT): 38.4℃
    • 산소포화도(SpO₂): 89% (room air)
    → 빈맥 및 빈호흡이 나타나며, 산소포화도 감소로 저산소증 상태가 의심된다.
    2) 전반적 외관 및 호흡기계 사정
    • 의식상태: Alert
    • 피부상태: 발한 증가, 따뜻하고 약간 창백함
    • 호흡양상: 얕고 빠른 호흡, 호흡 시 흉부 불편감 호소
    • 기침/객담: 잦은 기침, 황록색 객담, 점도 높음
    • 청진: 우하엽 부위 crackle(수포음) 들림
    • 흉통: 기침 시 통증 동반(pleuritic pain 의심)

    참고자료

    · 서울대학교병원 의학정보, 폐렴
    · 성인간호학(호흡기계), 현문사
    · NANDA 간호진단 분류체계
    · 대한감염학회 폐렴 치료지침
  • 자료후기

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