건강사정 REPORT 교수님 칭찬 받음, a+ 쌉보장 (포괄적 건강사정) 건강력, 신체검진(피부, 머리, 얼굴, 눈, 귀, 코, 코, 구강, 림프절, 유방, 호흡기, 순환기, 복부, 생식계, 항문, 사지, 관절, 신경계), 종합의견

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본문내용

1)가족력(고혈압, 당뇨, 간염, 유전질환, 결핵 등)
부 : 고혈압
2)과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)
질환은 30년 전 고혈압 진단, 10년 전 척추협착증, 골다공증 진단
-진단받은 질병의 지속적인 치료가 필요하지만 현재는 혈압약과 골다공증 영양제만 복용 중이라고 함
(약물 : Amonepin Tab)
-혈압약물의 지속적인 복용으로 혈압은 비교적 정상적으로 유지되고 있으나 허리의 통증으로 불편감을 호소함

3)현병력(육하원칙에 입각할 것)
주호소 : 척추협착증으로 인한 허리통증
P
어떻게 하다가 병력이 유발되었나요?
-노화로 인한 척추협착증 유발
무엇이 좀 낫게 하였고, 더 악화하였나요?
-허리를 숙일 때, 통증을 제일 많이 느끼고, 누워서 안정을 취하거나, 보조기를 착용할 경우는 비교적 안정적인 상태로 유지가 가능

Q
증상이 어떻게 느껴지고 강도가 얼마나 심하세요?
-다리가 불편해지고 저림 (통증척도(NRS 척도) : 6~7 사이의 강도)

R
증상이 어디까지 퍼져 있나요?
-심할 때는 다리가 저리고 엉치 통증을 느낌

S
증상이 1에서 10까지 척도에서 볼 때 얼마나 심하세요?
-통증척도(NRS 척도) : 6~7 사이의 강도

T
처음으로 발생한 때가 언제인가요?
-대략 10년 전쯤 처음으로 척추협착증으로 진단받음

U
그 증상이 무슨 의미라고 생각하세요?
-퇴행 및 노화로 인해 발병되었다고 생각함, 더 이상 무리한 활동은 자제해야겠다고 생각함

※ 신체검진
활력 징후 : 체온 : 36.1℃, 맥박 : 79회, 호흡 : 16회, 혈압 : 127/80
신장 :　157cm
체중 : 45kg
일반적 외모 : 마른 체형에 자세가 구부정함, 위생상태는 깨끗해보이며, 적극적으로 대답함, 의사소통이 원활함

참고자료

· 없음