중환자실케이스

목차

I. 간호사정
1) 개인력
2) 간호력
3) 건강력
4) 신체검진
5) 진단을 위한 검사
◎ 혈액검사
◎ 동맥혈 가스분석 검사
◎ 화학검사
6)간호기록지
7) ORDER 기록지
8) 투약

II. 간호진단
(1) 복잡한 중환자실 환경과 관련된 불안
(2) 산소 공급량과 요구량과의 불균형과 관련된 동통
(3) 침상안정과 관련된 활동의 지속성 장애

III. 실습소감

본문내용

I. 간호사정

1) 개인력
*이름 : 양 0 0 *나이 : 68세 *성별 : 남 *직업 : 농업
*종교 : 무교 *교육정도 : 국졸
*입원일 : 2005. 1. 23
*진단명 : MI(Myocardial infarction)
2) 간호력
*입원동기 : 1월 23일 오후 6시경 갑작스런 가슴의 통증으로 의료원 걸쳐 ER통해 오심
*식사습관 : 평소 양호한 편이었으며 현재 SD 중
*음주 흡연 상태 : 술 (4년전 끊음), 담배 (하루에 2~3개피 정도)
*배설습관
①대변 - 2회 / 3일
②소변 - 평소:4~5회정도/1일
현재:urinmeter used : 30~40cc/1시간,
(이뇨제 사용시:300~400cc/1시간)
*호흡상태 : 입원전, 평소에 가끔가다 가슴이 답답했음
현재 EKG 상 80~90회의 HR을 보이나 가끔가다 130회 이상의 HR을 보 일때도 있음 (현재 5L / 1min 의 산소공급중)
*건강 상태에 대한 인식 : 정확히 무슨 병명인줄 모르고 있었음
*질환에 대한 심리상태 : 약간 불안하다
3) 건강력
*현병력
- 주호소 : epigastric pain 이 1.23일 오후 6시경부터 있었으나 입원후 호전된 상 태, dyspnea 가끔 있음
*과거력
- 과거병력 : 3~4년전 중풍으로 Lt. motor weakness 있었음, HTN (＋)
현재는 정상
*가족력 : 가족병력은 없음
4) 신체검진
*일반적 외모 : Lt. weakness (중풍의 영향)
*피부상태 : 보통
*머리 : 특별히 호소 하는 것 없음
*눈 : 오른쪽 눈썹이 눈을 자꾸 찔러 조금씩 눈물이 나오는 상태
*귀 : 청력 양호
5) 진단을 위한 검사
*심초음파 검사기록지
- Severe LV dysfunction
septal wall motion만 유지되어 있고 inf. post. lat은 Akinetic 하며 Apical akinesia보임

참고자료

· 없음