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간호관리학 A+ 투약오류감소 QI보고서 질향상제안서

"간호관리학 A+ 투약오류감소 QI보고서 질향상제안서"에 대한 내용입니다.
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한컴오피스
최초등록일 2025.12.18 최종저작일 2024.01
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간호관리학 A+ 투약오류감소 QI보고서 질향상제안서
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    • 🏥 의료 현장의 실제 투약 오류 사례와 통계 데이터를 기반으로 한 신뢰성 있는 분석
    • 📋 5 right 확인, 바코드 시스템, 교육 프로그램 등 즉시 적용 가능한 8가지 구체적 개선 방안 제시
    • 🎯 간호사, 환자, 병원 환경 측면의 다층적 문제 분석과 우선순위 결정 프레임워크 제공

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    소개

    "간호관리학 A+ 투약오류감소 QI보고서 질향상제안서"에 대한 내용입니다.

    목차

    1.주제
    2.주제 선정 이유
    3.문제점 파악 및 우선순위 결정
    4.문제분석
    5.목표설정
    6.핵심지표 설정
    7.개선 활동
    8.기대효과 및 참고문헌

    본문내용

    주제
    안전한 병원 생활을 위한 투약 오류 발생률 감소 해결책
    주제 선정 이유
    오래전부터 투약 오류에 대한 문제점이 제기되고, 해결책을 탐구하고 있지만, 여전히 투약 오류로 인해 사고가 빈번하게 발생하고 있다.

    위 그래프는 2016년부터 2020년까지의 의료기관에서 발생한 환자안전사고 보고 건수이다. 그래프를 통해 낙상이 환자안전사고에서 가장 높은 비율을 차지하고 있다는 것을 알 수 있지만, 그와 비슷하게 투약 또한 환자안전사고에서 높은 비율을 차지하고 있다는 것을 알 수 있다. 게다가 상급종합병원에서는 낙상보다 투약 오류의 발생률이 더 높은 것으로 나타났다. 이러한 환자안전사고에서 높은 비율을 차지하는 투약 사고는 최근까지도 지속되고 있다. 실제 A 병원에서 의식저하로 인해 ER에 내원한 70세 환자에게 전해질 불균형과 낮은 혈압을 교정하기 위하여 생리식염수 1000ml에 날록손과 염화칼륨을 혼합하여 주입하도록 처방하였으나, 실제로는 생리식염수가 아닌 주사 용수인 멸균증류수가 주입되었다. 또, 왼쪽 팔 육종으로 인해 절제 수술받은 72세 환자는 수술 후에 볼루벤 500ml를 처방받았으나, 간호사는 볼루벤과 외관이 비슷한 볼루라이트 500ml를 주입하였다. 이처럼 투약 오류 사고는 잦은 편이며, 이러한 사례들로 인하여 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터에서는 처방과 다른 수액을 주입받는 환자안전사고가 빈번하게 발생하여 ‘환자안전 주의경보’를 발령했다. 투약 오류 사고는 환자의 기저질환이나 상태에 따라서 중대한 위해를 입힐 수 있고, 사망에 이르게 할 수도 있기에 투약 오류를 감소하는 방법에 대한 대책이 필요하다고 생각되어 이 주제를 선정한다.

    참고자료

    · 염영희 외(2023). 개정 8판 학습성과기반 간호관리학. 수문사
    · 송언정, 이규영(2023). 신규 간호사의 항암 투약 간호 지식, 수행도 및 교육 요구도가 항암 투약 오류에 미치는 영향. 한국간호교육학회지. 29(2):115-123
    · 송용선 외(2022). 투약오류 예방 Failure Mode and Effects Analysis. 병원약사회지. 39(3):355-367
    · 구미지(2021). 환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석. 임상간호연구. 27(1):109-119
    · 김미란(2024). 병원간호사가 인식한 고위험 정맥주사 투약오류 원인 분석. 국제문화기술진흥원. 10(3):625-633
    · 박정연. 환자사고 낙상 > 투약 > 검사 > 처치·시술 > 진료재료 오염 최근 5년간 낙상 증가세 vs 검사 · 진료재료 오염 사고는 감소세. 데일리메디. 2021.05.28.
    · https://www.dailymedi.com/news/news_view.php?wr_id=870021
    · 박미주. 식염수 대신 증류수를?... 엉뚱한 수액 맞는 환자 ‘급증’. 머니투데이. 2024.06.05.
    · https://news.mt.co.kr/mtview.php?no=2024060511222573649
    · 김민준. 반복되는 ‘투약 오류’ 사고... 의료현장에 맞는 해결 방안 없나. 메디컬투데이. 2022.05.31.
    · https://mdtoday.co.kr/news/view/1065617439155420
    · 홍은심. 환자 안전 위협하는 투약 오류... 의료진 주의 – 시스템 개선 절실. 동아일보. 2021.11.10.
    · https://www.donga.com/news/article/all/20211109/110148146/1
    · 손의식. 환자안전 위협하는 투약 오류, 의료진 개인 아닌 시스템 문제. 라포르시안. 202211.12.
    · https://www.rapportian.com/news/articleView.html?idxno=153812
    · 문세영. 한국 의사 수, OECD 국가 중 뒤에서 두 번째 … 기대수명은 83.6년. 동아사이언스. 2023.07.25.
    · https://www.dongascience.com/news.php?idx=60875
    · 임수민. 길병원, 스마트 ‘환자인식시스템’ 도입. 데일리메디. 2023.07.18.
    · https://www.dailymedi.com/news/news_view.php?wr_id=900090
    · 김상기. 대구가톨릭대병원, 환자 확인용 ‘음성 전자기록 시스템’ 도입. 라포르시안. 2024.07.04.
    · https://www.rapportian.com/news/articleView.html?idxno=208883
    · 김주연. 의료 디지털 전환이 환자안전 강화로 이어지려면. 청년의사. 2023.05.27.
    · https://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=3006281
    · 강환웅. 처방과 다른 수액 주입으로 환자안전사고 발생 빈번. 한의신문. 2024.06.05.
    · https://www.akomnews.com/bbs/board.php?bo_table=news&wr_id=58179
    · 감성균. [대한약사저널] 위험한 약은 ‘라벨링? 스티커’로 안전하게. 약사공론. 2020.10.15.
    · https://www.kpanews.co.kr/article/show.asp?idx=216777&category=H
    · 송수연. 영아 목숨 앗아간 ‘투약 오류’ 사고 예방하려면.... 청년의사. 2022.05.09.
    · https://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2022811
    · 365열린치과의원 블로그.
    · https://blog.naver.com/yeolin365/223210320051
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