중환자실 기흉, 폐렴 케이스 (간호진단 5개, 간호과정 3개)

소개

중환자실 폐렴, 기흉 환자 케이스 입니다. 간호진단은 5개, 그중 간호과정은 3개입니다.
교수님 피드백을 반영하여 꼼꼼하게 수정된 케이스 입니다!. 많은 도움이 되길 바랍니다.!

목차

Ⅰ. 대상자 간호사정 지침
1. 일반적 사항
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력
5. 가족력
6. 자료 해석 및 문제 진술
7. 검사결과
8. 약물

Ⅱ. 간호과정 보고서
1. 가능한 간호진단 리스트
2. 간호과정 기록지

본문내용

Ⅰ) 일반적 사항
이름: OOO 성별: M 나이: 74세 의학 진단명: pneumothorax
결혼상태: 기혼 교육수준: 대졸 직업(현재/과거): (무직/ 교회 목사)
종교: 기독교 경제상태: 중(생활에 지장 없음)
체중: 55kg 키: 169cm 체온: 37.3 맥박: 97 호흡: 18 혈압: 138/80

Ⅱ) 주호소
호흡곤란

Ⅲ) 현병력
발병일시: 02.09 발병부위: 양측 폐
특성: 01.01 지속적인 기침, 가래, 발열로 응급실 내원하였고 chest CT상 multifocal GGO, extensive consolidation 보이는 상태로 post covid pneumonia로 호흡기내과 입원함. 02.09 호흡곤란 및 desaturation보여 chest CT 시행하였고, 양측 흉막 삼출증가 및 우측 폐의 소량 기흉으로 PCD 삽입함.
동반증상/징후: dyspnea, sputum, cough(말을 하다 끊을 정도로 심함), fever(peak 38.8). slight coarse lung sound, CXR상 양측 lung haziness소견 관찰됨.
치료내용: ❍ 응급실, 병동(01.01~01.09) : 항생제, 덱사투여, O2 apply(N-P 6L-> HFNC 60%~full), CXR상 bilateral pleural effusion증가한 양상 보여 lasix투여

중환자실
1/10:intubation ventilator 시행 , cxr 약간호전, light sedation유지하며 SAT.
1/30: vent weaning 시 빈호흡, 빈맥 Sp02 80%대로 저하 반복으로 실패.
1/31 desaturation보여 tracheostomy 진행.

참고자료

· 없음