간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서

소개

간호관리학실습에서 낙상사고를 주제로 작성한 RCA 보고서입니다.
fish bone, 사건발생순서도를 통해 구체적으로 작성하였습니다.
과제파일 맨 마지막에 짧지만 과제 작성에 도움이 된 팁을 적어놓았으니 다들 참고하세요 :)

목차

I. RCA 개요- 추진근거, 근본원인분석이란?, 주제선정 배경
II. 각 단계별 활동-근본원인 분석 준비, 근접원인 찾기, 근본원인 확인
III. 참고문헌

본문내용

[목표]
000000병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건 [낙상안전사고]에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 한다.

<중 략>

[RCA 사례]
■ 환자정보: 4월 25일 21:10분, Transient cerebral ischemic 진단받은 환자(F/80)으로 사이드레일 한쪽 내려 침대에 앉아 엎드려 신발정리 하다가 환자가 엉덩방아 찧으며 낙상함. 낙상 시 주위 사람들의 목격담에 따르면 넘어지지 않으려 상두대 잡으려 한듯함. 낙상 시 발견하여 환자 팔다리 움직임 확인하고 아픈 곳을 확인하였고, 환자 괜찮다고 아픈 곳 없다고 진술함. 이후 찰과상 확인됨.

참고자료

· KOPS, 환자안전보고학습시스템 (2016~2023). 위해정도별 사고종류 상위 5종 통계자료
· KOPS, 의료기관평가인증원 (2018). [부록] 의료기관의 낙상 예방활동 사례.pdf
· 서울특별시어린이병원 QI실 (2018). 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 최종 결과 보고서