두개내압 조절력 감소, 급성 혼돈, 불안, 영양부족 위험성, 피부통합장애 위험성 간호과정(노인간호학, A+받은 자료)

소개

노인간호학 A+받은 과제 자료입니다.

목차

1. 두개내압 조절력 감소
2. 급성 혼돈
3. 불안
4. 영양부족 위험성
5. 피부통합장애 위험성

본문내용

간호진단: 머리 뇌출혈과 관련된 두개내압 조절력 감소

간호계획
장기목표
: 대상자는 퇴원 시까지 ICP 상승의 증상(두통, 구토, 유두부종)이 나타나지 않을 것이다.

단기목표
1. 대상자는 4일 이내에 수축기 혈압이 기준선(140mmHg)이하로 유지될 것이다.
2. 대상자는 2일 이내에 ICP를 18~20mmHg 이내로 유지한다.

진단적 계획
1. 매시간 ICP 상승의 증상 및 징후(의식저하, 두통, 운동ㆍ감각기능 감소, 수축기혈압 상승, 구토, 유두부종, pupil reflex, 비정상적인 호흡 등)을 사정하고 변화를 기록한다.
2. I/O를 감시한다.

치료적 계획
3. 침상머리를 45~60° 올려주고 머리의 굴곡 또는 신전, 회전을 피한다.
4. 수축기 혈압이 기준선(140mmHg) 이상이면 의사에게 notify 후 처방에 따라 혈압하강제를 투여한다.
5. 처방에 따라 이뇨제를 투여한다.
6. 변비예방을 위해 대변완하제를 투여하고 관장, 좌약를 피한다.
7. 과도한 둔부의 굴곡은 피한다.

교육적 계획
8. 기침, 재채기 등 두개내압을 상승시키는 행동은 하지 않도록 교육한다.

간호진단: 머리 내 출혈과 관련된 급성혼돈

간호계획
장기목표
: 대상자는 퇴원 시까지 사람, 장소, 시간에 대한 질문에 적절하게 대답할 것이다.

단기목표
1. 교육 후 대상자의 가족은 대상자의 혼돈 회복을 돕는 방법을 2가지 이상 말할 수 있을 것이다.
2. 5일 이내에 대상자의 혼돈증상이 완화되었다는 근거를 발견할 수 있을 것이다.

진단적 계획
1. 대상자의 사고과정장애(주의집중 기간의 단축, 기억력장애, 문제해결 능력의 감소, 혼란, 부적절한 반응, 집중력 저하)를 사정한다.
2. 근무 번마다 대상자의 지남력을 사정한다.
3. 주기적으로(4시간마다) 활력징후를 사정한다.
4. 대상자의 행동 양상을 지속적으로 모니터하고, 침상 난간을 올려두고 주변에 긴 막대, 폴대, 날카롭고 뾰족하거나 던질 수 있을 만한 위험한 물건을 모두 제거한다.

참고자료

· 간호진단 – 길숙영, 군자출판사
· 비판적 사고와 간호과정 – 박금주 외 공저, 계축문화사
· 간호과정 실무지침 – 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교 출판문화원
· 노인간호학 – 한국노인간호학회, 현문사