multiple trauma 케이스 응급실편 간호진단x 간호과정 x

목차

1. 내원 동기
2. 환자 사정
3. 응급실 진단명
4. 치료 및 처치
5. 환자 경과
6. 증상 및 치료내용 분석
7. 결론
8. 참고문헌

본문내용

1. 내원 동기(사고 원인, 증상 발생 시간 등의 경위) :
상기환자 진단받은 기저질환 알 수 없는 분으로 금일 18시경 전봇대에 박아 운전자 TA로 응급실 내원함.

2. 환자 사정
1) 응급실 도착 당시 주 호소 : “으 머리 아파요.”
2) 사고 및 발병에서 응급실 도착까지 처치 내용(first aids) :
- intubation was done
- endo tube
- ventilator apply 함(bunnet set 사용함)
- 호기말이산화탄소분압감시
- 의식상태 coma로 억제대 시행 안함
- AMBU ACE　NECK COLLAR/성인 적용

3) 병력
⦁과거력 : 고혈압, 당뇨 , PCI(10년전)
⦁현병력 : X
⦁음주 및 흡연습관 등 : 음주 X, 흡연 X

4) 통증 사정 : 확인불능, acute illed - looking appearance,

5) 신체검진 (P/E, 응급실 차트 참조해서 기록)

➀ 전반적 상태
- 기형: ■없음 □있음
- 통증: □무 ■유
- 식욕: □좋음 □보통 ■나쁨 □체중변화 ■없음 □있음
- 수면 상태: 장애 ■무 □유
- 대변: □자연 □인공 횟수
□정상 □비정상(□설사 □변비 □동통 □기타)
- 소변: □자연 ■카테터 □투석 횟수 회/일 양 색깔 냄새 □정상 □비정상
- 배뇨장애: ■무 □유
(□빈뇨 □핍뇨 □혈뇨 □실금 □작열감 □긴급뇨 □배뇨곤란)
- 활동상태: □자유로움 ■자유롭지 못함
- 언어장애: □무 ■유
- 학대징후: ■무 □유

➁ 피부
- 피부상태: □정상 ■비정상
□발진 □물집 □상처 □반점 ■욕창(coccyx 1단계) □발한 □건조 □소양감 □불결함
- 피부빛깔: ■정상 □비정상 (부위)

참고자료

· Druginfo : https://www.druginfo.co.kr/
· 서울아산병원 질환백과 http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/main/healthInfoMain.do
· 네이버 질병/의학 http://terms.naver.com/list.nhn?cid=50998&categoryId=50998