[A+ 약리학 투약사고 분석] 미국 벤더빌트 대학병원 베카론 약물투여사고 분석, 육하원칙, 대처방안, 느낀 점 포함

소개

미국 벤더빌트 대학병원 베카론 약물 투약사고를 중심으로 분석한 내용입니다. 육하원칙대로 체계적으로 기록되었으며 약물의 작용기전과 느낀 점도 포함하고 있습니다.

목차

1. 구체적인 상황 설명
1) 누가
2) 언제, 어디서
3) 무엇을
4) 어떻게
5) 요약 및 결과

2. 사고 약물에 대한 설명
1) 베카론(Vecuronim)이란?
2) 약물의 작용기전
3) 약물의 효과
4) 약물의 부작용 및 주의사항
5) 투여방법

3. 사고의 원인분석
1) 구조적 원인
2) 과정적 원인

4. 사고와 관련된 간호사의 역할

5. 사고의 재발 예방을 위한 대책
1) 의료기관 간 원활한 소통의 부재를 위한 대책
2) 의료검사기관의 비판적이지 않은 업무 태도
3) 의사의 직업윤리 인식의 결여
4) 간호사의 전문성 결여

6. 느낀 점

7. [참고문헌]

본문내용

2) 언제?/어디서?
① 2017년 12월 24일
Charlene Murphey는 경막 하 혈종 및 뇌출혈 치료를 위해 미국 테네시 주의 내슈빌의 벤더빌트 병원에 내원하였다.
② 2017년 12월 26일
미국 벤더빌트 대학병원에서의 투약오류 후 PET 검사 튜브 안에서 30분간 방치되었다.
③ 2017년 12월 27일
미국 테네시 주 내슈빌의 벤더빌트 병원에서 Charlene Murphey 1AM에 사망했다.

3) 무엇을?
의사는 PET 검사 전 Charlene Murphey가 폐소 공포증으로 불안증세를 보여 간호사에게 미다졸람(Versed, 전신 마취제) 2mm를 정맥주사로 투여 처방하였고, 간호사는 베카론 10mm를 정맥주사로 투여하였다.

4) 어떻게?
간호사 Radonda Vaught는 의사가 정맥주사로 처방한 미다졸람의 상품명인 ‘Versed’에서 ‘Ve’까지만 검색한 후, 나머지 철자는 보지도 않은 채 ‘Vecuronim’이라는 약물을 대신 꺼냈다. 환자는 베카론을 정맥주사로 투여한 직후 PET 검사에 들어가 튜브 속에 있었기 때문에 30분 동안은 그 누구도 이상 증세를 파악할 수 없는 상태였다. 검사가 끝난 후 환자가 숨을 쉬지 않아 심폐소생술을 실시하였고 인공호흡기를 달게 하였으며, 그 후 Radonda Vaught가 아닌 동료 간호사가 베카론이 남은 약물통을 발견하였고, 발견 후 의사에게 오류에 대한 정보가 전달되었다.

5) 요약 및 결과
① 2017년 12월 24일
75세의 Charlene Murphey가 경막 하 혈종과 뇌출혈로 벤더빌트 대학병원에 내원했다.
② 2017년 12월 26일
Murphey의 상태가 개선되었고, 최종 검사인 PET 검사를 진행하는 동안 Murphey는 투약오류로 인해 Versed 대신 Vecuronium을 투약 받았다.
③ 2017년 12월 27일
그녀가 호흡기를 분리한 후 오전 1시에 사망했다.

참고자료

· https://www.insight.co.kr/news/195246
· https://www.tennessean.com/story/money/2018/11/30/vanderbilt-patient-death-medication-error-medical-examiner/2155152002/
· https://www.usatoday.com/story/news/nation/2018/11/29/vanderbilt-nurse-killed-patient-drug-death-medicare/2157652002/
· https://www.npr.org/sections/health-shots/2019/04/10/709971677/when-a-nurse-is-prosecuted-for-a-fatal-medical-mistake-does-it-make-medicine-saf
· https://www.tennessean.com/story/news/health/2020/03/03/vanderbilt-nurse-radonda-vaught-arrested-reckless-homicide-vecuronium-error/4826562002/ (인물사진 및 극약 표시 사진)
· https://www.ajunews.com/view/20160620133050090
· http://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A0140A0149