성인간호학 뇌출혈 ICH 간호과정 / 케이스스터디 / Case Study

소개

성인간호학 뇌출혈 대상자에 대해 '뇌 손상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험'이라는 간호진단을 내려 간호과정을 적용한 레포트입니다.

간호진단(간호과정) 1개입니다!

간호문제는 7개를 도출했으니 '비효과적 뇌조직 관류' 외에 다른 간호진단을 선택하는데에도 도움이 될 것 같습니다.

목차

1. 서론

2. 문헌고찰

3. 간호과정
1) 건강력 사정 (개인력, 현병력, 과거력)
2) 치료 및 경과, 투약, 임상검사 (수술, V/S, 간호기록, 욕창 위험도, 투약처방, Brain CT, 혈액학검사, 임상화학검사, ABGA)
3) 중재적 접근을 위한 간호문제 도출
4) 간호과정의 적용

4. 결론

본문내용

II. 문헌고찰
1. 정의
뇌내 출혈(ICH)은 모든 뇌졸중의 약 11% 정도이다. 예후가 나쁘며 30일 사망률이 40~80%에 이르고, 첫 48시간 이내 약 50%가 사망에 이른다. 대부분 고혈압과 관련되어 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 파열되면서 뇌실질로 출혈이 일어나 혈종을 형성하는 질환이다. 그 외 원인으로는 뇌 아밀로이드 혈관병, 혈관 기형, 응고장애, 외상, 암 등이 있다. 출혈은 주로 활동 중에 생기며 증상발현은 수분에서 수시간 내에 일어난다.
뇌내출혈의 약 50%는 피각, 내포, 백질, 시상, 대뇌반구, 교뇌에서 발생한다. 초기에 오심과 구토를 동반한 심한 두통이 있으며, 피각과 내포출혈이 있고 편측 허약감, 말이 어눌해지는 증상이 있다. 심한 출혈로 증상이 진행되면 편마비, 동공확대 및 고정, 비정상적 자세, 혼수 등이 나타난다. 시상출혈 시에는 운동소실보다는 감각소실이 더 많이 나타난다. 시상하부의 출혈이 있으면 시야와 눈의 움직임에 문제가 생긴다. 소뇌출혈 시에는 심한 두통, 구토, 걷기 능력이 소실되고 연하곤란, 구음장애 등이 나타난다. 교뇌의 출혈은 호흡과 같은 기본적 생활기능이 더 빨리 영향을 받으므로 가장 심각하다.

(중략)

1. 중재적 접근을 위한 간호문제 도출
#1. 비효과적 뇌조직 관류 위험 (=> 간호과정 적용)
#2. 비효과적 기도 청결
#3. 감염 위험성
#4. 언어적 의사소통 장애
#5. 감각 지각 장애
#6. 피부 통합성 장애의 위험
#7. 신체적 손상의 위험

(1) 주관적 자료
- Intubation 상태로 사정 불가

(2) 객관적 자료
- 진단명 : 상세불명의 뇌내출혈 (Lt. BG)
- 의식 상태 : 무의식 -> 이후 자극에 눈 뜨고 movement grade 1-3 있음.
- 우측 상/하지 마비
- EVD insert. H-vac insert.
- 욕창 위험 사정 8점 : 고위험군
- ABR
- 9/7 04:07 식은땀 흘리며 깨어나 vent fighting 있음
- 9/8 Satiuration 88%, RR 20회 측정되어 E-tube suction 시행함. 뮤코미스트1@ 투여 후 suction. 객담양 많지 않음. O2 7L로 증량

참고자료

· 윤은자 외, 성인간호학 2, 현문사, 2019
· 박금주 외 , 비판적 사고와 간호과정, 계측문화사, 2019
· Meg Gulanick, Judith L. Myers, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사, 2019
· 서울대학교병원 간호본부, 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, 2011
· Guanlun Zheng, Xiaoqin Cai, Rong Zhu, Lanjuan Yang, Tianhu Liu (2021). Effect of holistic rehabilitation nursing on postoperative neurological function recovery and limb function improvement in patients with intracerebral hemorrhage. Am J Transl Res 2021;13(6):7256-7262