A+ 성인간호 CASESTUDY 골관절염, 간호진단3개 간호과정1개(급성통증)

소개

간호사정이 상세해서 칭찬받았어요!

목차

1. 일반적 배경(General Information)

2. 건강력(Health History)
1) 가족력(Family History)
2) 과거 건강력(Past Medical History)
3) 현 병력(Present Health States)
4) 주 증상(Chief Complains)

3. 신체검진(Physical Examination)

4. 진단검사

5. 약물

6. 처치

7. 수술방법 및 과정

8. 간호과정

본문내용

3) 현 병력(Present Health States)

내원 경로
2020.4월부터 Lt knee pain 지속되어 000에서 침 치료 및 복용하는데도 호전이 안 되어 도보로 방문

2021.5.19.
외래
CT 검사결과, 연골마모 상태가 심하여 수술을 위해 입원
-lower extremity CT (++)
--> Lt knee 무릎의 연골 마모가 심하고 물이 차있는 모습을 확인함

2021.5.19.
(Adm)
- 아침/점심 일반식, 저녁(6시 이후) NPO 교육
- chest X-ray
- incentive spirometer 사용 교육
- 고혈압과 하지정맥류 교육

2021.5.20.
(OPD)
pre op(23:00~)
- 수술 전 준비(NPO 8시간, 조직 level A(++) OR Cx(++))
- 자가 배뇨/장신구 탈의 교육
- ABR/side rail up 확인
- 수술부위 표식 확인
- 18G needle 확인
- 예방적 skin test (후루마린 AST)
- 혈액형 확인(AB형인데 B형으로 알고 있어서 다시 알려줌)
- 동의서(수술, 마취, 수혈)
- Foley Cath. insert (14Fr)

< 중 략 >

간호사정
S
1) “수술 부위가 너무 아파서 잠이 안와요.” (by. 환자)
2) “아파요. 진통제 좀 주세요.” (by. 환자)

O
1) 5.20 23:00 Lt knee. TKR 시행함

2) 5.21 post op v/s check 시
*144/76 81 37.1 *150/80 80 37.1
*143/75 77 37.3 *151/71 81 37.4
으로 BP가 140 이상으로 상승됨.

3) 5.21 post op NRS 사정 시 8점으로 측정됨.
* NRS 수치 평가 척도 numeral rating scale
0을 무 고통, 10을 죽을듯한 고통이라 할 때, 통증의 정도를 0~10 사이의 숫자로 표현하는 방법으로써 4~5점 이상일 땐 간호 일지에 기록+처치가 수반된다.

참고자료

· 황옥남 외(2020), 『성인간호학 (하)』 , 현문사
· 송경애 외(2020), 『최신 기본간호학 I』, 수문사
· 송경애 외(2020), 『최신 기본간호학 l』, 수문사
· 성미혜 외(2020), 『제2판 비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용』, JMK
· www.health.kr 약학정보원
· NRS 그림 출처: https://blog.naver.com/daeun8732/222284237714