성인간호실습 A+ 간경화케이스 간호진단 및 과정 7개

소개

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목차

1. 간호문제 목록

2. 간호과정
1) 간기능저하로 인한 알부민 수치저하와 관련된 체액 과다
2) 문맥성고혈압으로 인한 체액과다와 관련된 비효과적인 호흡양상
3) 간기능저하 및 담낭절제술과 관련된 설사
4) 요도의 물리적인 폐쇄와 관련된 요정체
5) 지속적인 알콜 남용과 관련된 비효과적 건강유지
6) 담즙산염의 축적으로 인한 소양증과 관련된 피부손상의 위험성
7) 간기능저하로 인한 혈액응고인자 부족과 관련된 출혈의 위험성

본문내용

간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)
[단기목표]
1. 1일 이내 양 다리 부종이 grade 3이하로 감소한다.

[장기목표]
1. 3일이내 매일 측정하는 몸무게가 늘지 않는다.
2. 3일 이내 복위가 90cm이하로 감소한다.

간호중재(Nursing Intervention)
1. 4시간마다 V/S 측정과 환자의 부종 상태를 관찰한다. ●○
2. 매일 같은 시간에 동일한 의복을 입은 채로 체중과 복위를측정하고 이전의 체중과 비교한다.○●
3. 매시간 소변량을 사정하고 정확한 섭취, 배설량 기록을 남긴다.○●
4. paracentesis 시술 후 1시간 동안은 매 15분마다, 그 다음 1시간 동안은 30분마다, 그 이후로는 4시간마다 활력징후를 측정한다. 복부둘레를 측정하고 체중을 잰다.○
5. 혈청 알부민, 전해질 수치를 관찰한다.○
6. 부종이 있는 사지를 상승시키고, 조심스럽게 다룬다.○
7. 처방된 이뇨제를 투여하고 효과 및 부작용을 관찰한다.○
8. 처방에 따라 저염식이(500~2000mg/day)와 수분 제한을 실시한다.○

합리적 근거(Rational)
1. 주의 깊은 사정은 체액 변화를 확인하기 위해 중요하다.
2. 매일 측정한 체중은 매우 중요한 자료이다. 급격한 체중의 증가나 감소는 체액의 과다나 결핍을 나타낸다. 1kg의 체중 증가는 1L의 체액 증가를 나타낸다.
3. 심장기능상실이나 신장관류가 소변량 감소와 체액 정체를 야기할 수 있다.
4. 복강으로부터 다량의 체액 제거 시 심각한 체액 이동으로 인해 혈관 불안정성이 나타날 수 있다. 체중과 복부둘레 측정은 체액 균형에 대한 정보를 제공한다.
5. 이뇨제 사용으로 전해질 불균형 증상을 유발할 수 있고, 영양상태가 좋지 않거나 식욕의 감소는 실질 중량에는 변화가 없더라도 체액 유지에 수반되는 체중의 감소를 유발한다.
6. 상승은 가슴으로 가는 정맥 환류량을 증가시키고, 결국 부종을 감소시킨다. 부종이 있는 피부는 손상을 입기가 더 쉽다.

참고자료

· 박은영 외. NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사. 2017.
· 임경춘 역. 건강사정. 정담미디어, 2016.
· 최명애 외. 보건의료인을 위한 병태생리학, 계축문화사. 2014
· 최은희 외. 성인간호학 Ⅰ,Ⅱ. 현문사. 2019
· Karen Whalen, 그림으로 보는 약리학 6판, 신일북스, 2018
· http://guideline.or.kr/guideline/guide/contents.php?number=25&F_sid=492 임상진료지침 정보센터
· http://www.druginfo.co.kr/ 드럭인포
· 약학정보원