물리치료 SOAP NOTE CP 신경계질환 임상실습과제

소개

"물리치료 SOAP NOTE CP 신경계질환 임상실습과제"에 대한 내용입니다.

목차

1. 검진Examination
1) 병력 History
2) 신체조직 재조명 System review
3) 검사와 측정 Test and measure

2. 평가Evaluation

3. 진단Diagnosis

4. 예후Prognosis

5. 관리계획Plan of care

본문내용

■검진Examination
1. 병력 History

• 인적사항(demographics)
상지 족부 변형에 대하여 좌측 첫 번째 종족골 교정술, 근육 이완 수술 진행하였던 환자 향후 보행연습 및 스트레칭등 재활 필요할 것으로 생각되어 내원함
• 현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
걸을 때 양쪽 발이 잘 들리지 않아 불편해요.
• 환자목표(pt. goal)
계단을 아무것도 잡지 않고 혼자 올라가고 싶어요.

• 예전 기능수준(prior level of function)
보행가능하심

• 환자의 사회력(social Hx.)
intact

• 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
대학원생

• 생활환경(living environment)
엘리베이터가 있는 아파트에 거주

• 일반적인 건강상태(general health status)
intact

• 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
intact

• 가족력(family Hx)
intact

• 성장(development)
intact

• 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
좌측 첫 번째 종족골 교정술
• 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
cane을 잡고 혼자 걸어 다니심

• 약물(medication)
intact
• 다른 임상 검사들(other clinical tests)
X-ray, MRI

2. 신체조직 재조명 System review

• 심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)
혈압 : 123/72 mmHg
맥박: 68 bpm
• 피부계 (integumentary system)
발에 수술자국 있으심
• 근육뼈대계 (musculoskeletal system)
대칭 : 왼쪽이 더 내려감
ROM : 발목 움직임 제한
근력 : 양쪽 다리 근력 약화
신장 : 163cm
체중 : 45kg
• 신경근육계(neuromuscular system)
이동 : cane을 잡고 보행가능
감각 : intact
반사 : intact
통증 : ankle dorsiflexsion (vas 2~3) 통증

참고자료

· 없음