[성인간호학] ICH 실습 A+ 케이스 레포트 자료

목차

1. 대상자의 일반적 정보
2. PBL
3. 신체검사(전계통별)
4. GCS
5. 영양평가
6. 진단검사
7. 약물
8. 간호진단, 계획, 수행, 평가
9. SELF STUDY
10. 실습 후 소감
11. 참고 문헌

본문내용

SECTION 2. PBL

상환 만 87세 남환 Rheumatic Mitral Insufficiency, HTN 과거력있는 분으로 내원일인 2016년 8월 20일 저녁에 타 병원 정형외과에서 허리통증으로 인한 근이완제 포함 약 먹고 바로 구토한 일 있었다 하며 이후 증사 없었고 금일 아침부터 기운 없는 모습 보여 오산한국병원 내원하여 Lab하였고 내과적으로 특별한 문제없다는 설명듣고 퇴원하였음. 19시경부터 기운 없었고 20시경부터 불러도 반응 잘 하지 못하며 의식저하와 호흡곤란 소견보여 119 통해 응급실 경유하여 내원함. 입원 당시 V/S은 185/127mmHg, 38.1℃, 185회/min, 29회/min check되었고 Semi Comma 상태임. 호흡곤란 지속되고 SpO2 80%로 check되어 ambu bagging 시행하였고 E-tube 유지 중임.
환자 의식상태 및 출혈로 인한 1차적 손상은 돌아오지 않으며 2차적 뇌손상이 진행될 가능성이 높고, 과거력 및 Self medi 와파린 등을 고려할 때 수술 어려운 상태임.
I/O -727.9, GCS E(1), V(1), M(1) check됨. Ventilator ASV MODE(TV 450 - RR 15 - FiO2 0.5 - PEEP 5) 유지 중임.
ECG 검사 결과 Undetermined rhythm, ST abnormality 확인되며 lateral rubendocardial injury 가능성 확인됨. 현재 E-tube, Closed Suction Catheter, Central Venous Catheter(Rt. Subclavian), Foley Catheter 유지 중임.
주치의 보호자에게 환자 상태 설명함. 수술의 득실 따져볼 때 어려움있으며 급성기 치료 후 2차 병원으로의 전원 등을 고려할 수 있음을 설명함. 보호자 DNR, DAA 작성함.

참고자료

· 「표준화된 간호진단(NANDA), 결과(NOC), 중재(NIC)의 연계」, 최순희 외 공저, 현문사 (2004)
· 「간호중재」, 김남초, 김희정, 문주령, 송민선, 양경미, 정승희, 정유진 정인숙 공저, 현문사 (2005)
· 「성인간호학(상), (하)」, Lewis, Heitkemper, Dirksen, O'Brien, Bucher 공저, 현문사 (2009)
· 「건강사정 6th Edition」, Carolyn Jarvis 저, 정담미디어 (2012)
· 「기본간호학 Ⅰ, Ⅱ」, 양선희, 원종순 외 공저, 현문사 (2013)
· 대한민국 의약 정보 센터“http://www.kimsonline.co.kr”