수술실 사례연구 보고서/수술실 케이스스터디/OR case study/OR 사례연구보고서/회복실 사례연구 보고서/회복실 case study/회복실 케이스스터디

소개

수술실 - 신경외과, Diagnosis: Spondylolisthesis in L4/L5 - 요추 4,5번 척추전방전위증(척추 분리증)
회복실 - 일반외과, Rectal cancer

수술실 수술과정 및 수술 보고서
회복실 간호진단 5개

목차

1.수술환자 기본사항
2.수술실 관리
3.회복실 관리

본문내용

Diagnosis: Spondylolisthesis in L4/L5 - 요추 4,5번 척추전방전위증(척추 분리증)
- 입원동기 : 10년 전부터 상기증상 있어 치료 없이 경과관찰 하던 중 2013부터 back pain, both leg pain develop하여 home care하며 지냈으나 2018.04.19 부터 back pain, both leg pain aggravation되어 본원에서 MRI 촬영 후 op recom(수술 권유)받아 further evaluation 및 treatment위해 2018.05.04 본원 OPD(Out Patient Department)통해 adm(입원)함
- 주증상 : back ~ both pelvic ~ both leg pain
- SOAP 양식에 의한 S data : 날이 추우면 양손이 차갑고 쥐가 온다, 과거 TA(교통사고) 후 Rt arm pain → 현재 Rt arm pain(-), Lt shoulder pain 으로 inj. 중, inj. 후 호전 유지, 잘 때도 바로 눕지 못해서 다리를 오므리고 뒤척인다, 낚시 바늘 낄 때 손에 쥐가 잘 온다, 손과 발에 쥐가 난다 for several years-intermittent, 기침하면 엉덩이가 빠져나가듯 아프다, 돌아 누울 때도 옆구리가 아프다
- 질병상태 : 기침하면 mid-lower back severe pain (+) for 10 days, bilateral flank pain (+) - 어느 쪽 측위를 취하더라도 옆구리 통증 있음, Trauma (-), both (Rt → Lt) buttock & post thigh, calf pain & tingling for several years progression (+ ) - 수년간 오른쪽에서 시작하여 왼쪽으로 진행된 엉덩이와 종아리와 허벅지 뒤쪽으로 저리고 아린 감각이 있음
- 과거력 : Type II diabetes with other multiple complications, Metabolic disorder, 만성 위염, Essential hypertension(HTN)
- 신체계측 및 활력징후 : 신장 172cm, 체중 77kg, BMI 26.0(kg/㎡)

참고자료

· 김금순 외(2017), 성인간호학Ⅰ, 수문사
· 김금순 외(2017), 성인간호학Ⅱ, 수문사
· Kenneth Saladin 저(2016), 인체 구조와 기능Ⅰ, 수문사
· Kenneth Saladin 저(2016), 인체 구조와 기능Ⅱ, 수문사
· 성미혜 외(2015), 간호과정의 적용, 수문사
· 서울대학교병원 의학정보