심장내과 케이스스터디

소개

심장내과를 실습하며 작성한 케이스 스터디입니다.
A+ 받았습니다.

목차

1. 일반정보
2. 병력
3. 호흡곤란에 대한 고찰
4. 신체검진 및 사정
5. 기호습관
6. 임상소견
7. 약물
8. 간호과정

본문내용

* 주증상 : chest discomfort & dyspnea
* 현병력
1) 입원까지의 경과 : 환자는 내원 4일전 노인복지시설에서 치매 할머니와 할아버지를 돌보던 중 넘어졌는데, 익일 아침 일어나면서 생긴 chest discomfort와 dyspnea가 지속되어 본원 외래를 경유하여 입원하게 되었다.
2) 입원부터 현재까지의 경과 : 환자는 지금까지 해오던 HTN과 renal failure의 지속적인 medication을 위해 고혈압 치료제와 이뇨제를 복용하고 있으며, 원활한 호흡을 돕는 약물과 함께 3L/min (nasnl prong) via inhalation을 받으셨다. 그 결과 숨찬 것이 많이 호전되었다고 하며 대부분 침상에서의 안정으로 지내고 있다. 하지만 여전히 활동량을 늘리면 금방 숨이 차서 힘들어 한다. 또한 간헐적 흉부통증을 보일 때가 있다. 규칙적인 활력징후 측정결과 혈압은 조금 높게, 호흡수는 조금 빠르게 나온다. 정확한 원인을 알기위해 동맥가스혈 분석검사, 혈액검사, CT 혈관조영술등의 검사를 하였다. 그 결과 pulmonary embolism을 확인하였고, 이후부터 inhalation과 함께 heparinization, warfarinizaion을 받아오셨다. 퇴원 시 dyspnea증상은 많이 호전되었으나 PT 결과 1.79로 prologation이 충분히 되지 않고 안정화 되지 않아 이로 인해 생길 수 있는 위험성을 설명하고, 일주일 후 정기적 경과를 관찰하기위해 외래 방문하실 것과 흉통, 가슴 불편함, 호흡곤란 등의 증상 발생 시 즉시 응급 또는 가까운 의료기관을 방문해 줄 것을 교육하였다.
* 과거병력 : 94년 HTN진단.
80년경 activated TBc 진단 후, 보건소에서 1년가량 치료 후 완치.
03년 asthma진단과 함께 renal failure소견도 있어 둘 다 medication중임.
* 수술력 : 97년 양안 백내장 수술받음.
* 가족력 : 본인의 HTN 외에 특이사항 없다고 한다.

참고자료

· 없음