정상분만 case study

소개

obgy병동에서 실습했던 자료입니다.
Normal Spontaneous Vaginal Delivery 대상자를 바탕으로 한 case study 자료입니다.
간호과정에 수행부분을 진단적, 교육적, 치료적으로 나누어 꼼꼼히 했습니다.

목차

산욕부 건강사정
1) 일반적 정보
2) 간호력
3) 기능적 건강양상에 대한 간호사정
◎ 산욕기 매일 사정기록지
3) 진단검사

간호과정

본문내용

1) 일반적 정보
이름 : 정XX 나이 : 29살 결혼기간 : 미혼 종교 : 기독교
교육정도 : 대졸 직업 : 주부 경제상태 : 중상
체중 : 임신전 53kg 분만전 68kg 분만후 64kg
체온 : 36.9℃ 맥박 : 70회/분 호흡 : 20회/분 혈압 : 110/70mmHg

2) 간호력
정XX님은 임신 40+5wks인 primi산모. T-P-A-L(0-0-0-0). 7월 16일 AM 2시 30분에 pain이 있어 걸어서 DR 내원하였다. 입원시 v/s은 체온-36.9℃, 혈압-110/70mmHg, 맥박-70회/분, 호흡-20회/분. 입원시 내진결과 4cm 개대 되어 있었고, NST결과 interval: 3~4", duration: 25", FHT는 평균 152회 였다. 특별한 과거력이나 가족력은 없고 임신 동안 철분제를 꾸준히 복용함. 키는 170cm, 임신 전 체중은 53kg이고 분만 전 체중은 68kg, 분만 후 체중은 64kg. EDC는 7월 11일이나, 분만은 7월 16일날 함. 20주에 첫 태동을 느꼈고, 산전 진찰은 구미 LMC에서 총 15회 정도 받으셨음. AM 4시부터 NPO를 시작했고, Oxytocin을 mix한 fluid를 달고 있었음. AM 6시 30분에 Cx: 5cm check, 6시 40분에 자연파막되고 FHT는 평균 150회로 잘들림. PCA를 달고, 6시 58분에 보호자 참여하여 자연분만하고 54cm, 3300gm인 여아를 분만함. 7시 10분에 태반만출되고 태반은 710gm. UTPTA 1Ⓐ투약. 7시 15분 회복실로 옮기고 8시V/S은 36.8℃, 85회/분, 20회/분, 120/80mmHg였고 자궁마사지를 계속함. 자궁은 제와부에서 만져지고, 출혈은 없었으며 자궁퇴축은 잘되고 있었다. 오로는 출산 후 적색으로 출산후 6시간동안 패드 3장 정도 적셨음. 17일 대상자를 만나 신체검진 한 결과 산모의 피부는 흰편이였고, 머리는 감지 않아서 기름기가 약간 있었다. 안경을 끼고 있었으며, 눈, 코는 대칭적이고 비정상적인 소견은 없었다. 복부는 둥글고 촉진해보니 부드럽게 만져지면서 자궁저부는 제와부에 있었다. 유두는 검고 딱딱했고 유방은 커져있었으며, 모양은 대칭적이었다. 오로는 적색이었고 하루에 패드 2~3개 정도를 적시고, episiotomy site는 약간의 부종이 있었고 통증이 있음. 좌욕의 효과성과 조금씩 걷기 운동을 해야 회복이 더 빨리 된다고 알려드렸다. primi. 산모라서 모유수유에 대한 궁금증이 많으셨는데 모유수유에 대해 알려드리고, 유방마사지를 해드렸다. 별다른 문제점 없이 19일날 퇴원하심.

참고자료

· ․ 간호진단과 계획 / 서울대학교병원. 서울대학교 출판사 2004/
· ․ 여성건강간호학Ⅰ/ 이남희 외. 수문사 2003/
· ․ 여성건강간호학 임상 매뉴얼 / 이남희 외. 수문사 2002/
· ․ 킴스온라인
· ․ 은종영·김경완·박애경·박혜숙·이전수 편저 (2003), 최신약리학, 현문사
· ․ 이명숙 外 (1994). 간호진단을 적용한 모성간호학. 현문사