이득금지원칙과 실손의료보험 감면제도의 법적 쟁점에 관한 연구 (A Study on the Legal Issues on the Principle of Prohibition of Profits and the Reduction/Exemption System for Medical Indemnity Insurance)

서지정보

· 발행기관 : 사법발전재단
· 수록지 정보 : 사법 / 1권 / 61호 / 79 ~ 116페이지
· 저자명 : 맹수석, 김준엽

초록

실무상 의료비 산정에 있어서 국가유공자 본인과 가족에 대한 의료비 감면제도, 병원 직원 감면제도, 지인 감면제도, 본인부담금상한제 등 다양한 감면제도가 이용되고 있다. 그런데 이러한 감면제도에 따라 감면받은 금액이 이득금지원칙의 적용 대상인지에 대해 분쟁이 빈번하게 일어나고 있다. 특히 본인부담금상한제는 최근에 실손의료보험과 관련하여 많은 논란을 일으키고 있다. 잦은 분쟁과 논란에도 불구하고 이 문제에 대한 깊이 있는 연구는 이루어지지 않고 있어서 금융분쟁조정위원회와 소비자분쟁조정위원회가 유사한 사안에 대해 상반되는 결정을 내리고 있고, 법원의 판단도 일관성이 없다. 이에 따라 이 글에서는 이득금지원칙을 바탕으로 다양한 감면제도에 관해 살펴보고, 최근의 논란들을 어떻게 해결하는 것이 타당할지 연구해 보았다.
본인부담금상한제와 관련한 분쟁조정사례나 판례들은 2009년 표준약관 이전 본인부담금상한제 환급금이 면책사항으로 규정되지 않은 실손의료보험약관의 경우에는 본인부담금상한제 환급금을 면책하지 않는 것으로 보았는데, 이는 타당한 것으로 생각된다. 따라서 면책사항으로 반영된 2009년 개정 표준약관 이후 계약에 있어서는 본인부담금상한제 환급금은 면책되는 것으로 보아야 할 것이다. 그러나 보험회사별로 처리 방법이 다를 경우에는 객관적해석의 원칙에 위배될 수 있으므로, 보험금 청구 시 본인부담금상한제를 고려하지 않고 일단 보험금 전액을 지급하고, 환급금을 수령한 이후에 환수하는 방법으로 통일시킬 필요가 있다고 본다. 그리고 4세대 실손의료보험에서는 급여를 주계약으로, 비급여를 특약으로 분리하고 있기 때문에 급여를 담보하는 주계약에서는 가입 한도를 본인부담금상한액 이내로 제한하여 본인부담금상한제와 관련한 논란을 근본적으로 해결할 필요가 있다.

영어초록

When calculating medical expenses in the field, various reduction/exemption systems such as medical expense reduction/exemption system for meritorious persons and their families, reduction/exemption system for hospital staff, reduction/exemption system for acquaintances, and copay cap system, etc. are operated. Practical disputes are frequently found on whether the reduced/exempted amount by such reduction/exemption systems is subject to applying the principle of prohibition of profits. Especially, the copay cap system causes many disputes recently in relation to medical indemnity insurance. Nevertheless, such disputes and arguments, Financial Disputes Mediation Committee and Consumers Dispute Settlement Commission make conflicting decisions on similar issues because in-depth studies have not been conducted on these issues. This study was conducted on various reduction/exemption systems based on the principle of prohibition of profits and on how to reasonably solve such recent disputes. The principle of prohibition of profits is not prescribed in the law but is recognized as a mandatory provision. In the case of medical indemnity insurance, reduction/exemption system for meritorious persons and reduction/exemption system for medical institutions may violate the principle of prohibition of profits but are reflected in the agreement for acceptance.
Cases of dispute mediation and judicial precedents related to the copay cap system state that refunds of the copay cap system is not exempted in case of medical indemnity insurance agreement before a standard agreement in 2009 and such statement is deemed reasonable. Therefore, refunds of the copay cap system would be deemed reasonable in case of the agreement after the standard agreement. However, as the principle of objective interpretation may be violated if the processing method is different by insurance company, it would be required to unify the methods so that insurance money is paid in full without consideration of the copay cap system when payment of insurance is requested and refund is done after the payment of refund money. Also, as insurance benefit belongs to main agreement and insurance non-benefit belongs to the special agreement in the 4th generation medical indemnity insurance, it would be required to basically solve the disputes related to the copay cap system by limiting the maximum insurance amount within the copay cap amount in case of main agreement to guarantee insurance benefit.

참고자료

· 없음