성인간호실습 뇌경색 케이스 스터디 (간호진단 3개, 간호과정 3개)

소개

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목차

[1] 간호사정 도구
1. 건강문제와 관련된 정보수집
2. 전반적인 건강상태 사정

[2] 보고서 양식

[3] 자료분석 및 간호진단 기록지

[4] 간호계획 기록지

[5] 간호수행 기록지

본문내용

[1] 간호사정 도구
사정일 : 2024년 4월 8일


성명(가명) : 길ㅇㅇ
성별 : F
연령 : 63세
정보제공자 : 아들
입원일자 : 2024년 4월 8일
입원경로 : □외래 ■응급실
진단명 : Acute infarction in Lt. pons

1. 건강문제와 관련된 정보수집

1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
- 4월 5일부터 갑자기 오른쪽 팔, 다리 힘이 떨어져 걷기 어려워졌고, 증상이 점점 더 악화되어 응급실 내원함.

② 병원 도착 시 상태
- Acute infarction in Lt. pons 진단하에 Rt. side weakness, dysarthria 증상으로 치료받기 위해 입원함.
- M/S : alert, Motor : 4/4

③ 병원 도착 후부터 현재까지 경과

4/8
22:11
- M/S : alert, Motor : 4/4. N/S 1L 중 remain 800ml 달고옴.
22:13
- dysarthria 유지됨.
- Rt. side weakness로 인해 관절 움직임이 제한됨.
- NIBP, EKG, SPO2 monitoring 중임. NIHSS : 6
23:20
- dysarthria, Rt. side weakness 유지됨.
4/9
01:05
- V/S-BP : 172/77mmHg, PR : 73회/분, RR : 20회/분, BT : 36.5도 확인됨. Headache, dizziness 등의 증상 발현 없는 상태임. 처방된 항고혈압제 작용, 부작용 알리고 투여하며 침상난간 올려짐 확인함.
02:00
- NIBP, EKG, SPO2 monitoring 중임. NIHSS : 6
- 보호자 상주상태로 특이 불편감 호소없이 양쪽 침상난간 올린 채 수면취함.
06:36

참고자료

· 없음