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간호관리(투약오류 개선방안) 보고서

"간호관리(투약오류 개선방안) 보고서"에 대한 내용입니다.
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최초등록일 2023.03.02 최종저작일 2022.10
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간호관리(투약오류 개선방안) 보고서
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    소개

    "간호관리(투약오류 개선방안) 보고서"에 대한 내용입니다.

    목차

    Ⅰ. 팀빌딩

    Ⅱ. 서론

    Ⅲ. 본론
    (1) 해결 방안 탐색
    (2) 간호관리자의 역할

    Ⅳ. 결론

    V. 참 고 문 헌

    본문내용

    1. 서론
    최근 제주대학교 병원에서는 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 재택 치료를 받던 중 호흡곤란이 심해져 내원한 아동은 호흡기 치료를 받을 예정이었으나, 담당 간호사가 투여 경로를 오인하여 에피네프린 5mg을 정맥주사로 주입한 것이 원인이었다. 뿐만 아니라, 사건 보고는 영아 사망 후 4일이나 후에 지연된 것으로 나타났다.

    투약오류란 환자에게 위해 결과가 나타나는 유무와 관계없이 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정 중에서 발생하는 오류를 의미한다[1]. 미국 병원 약사협회에서 정의한 투약오류 유형은 총 9가지로 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약 시간, 투약 준비 과정 오류, 옳지 않은 투약 기술이 있다. 병원 내 위해사건 분석 연구에서 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건은 9.2%이며, 그중 투약 관련 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지[2]할 정도로 투약오류는 빈번히 일어난다.

    사전연구에서 환자에게 심각한 위해를 줄 수 있는 투약오류 사건이 신규간호사에게 많이 발생한다는 것을 볼 때, 곧 신규간호사가 될 간호학과 4학년 학생에게 투약오류 문제 인식과 개선 방안에 대해 고려하는 것은 매우 중요하다고 생각해 본 주제를 선정했다.

    2. 본론
    국내에서는 환아 항암제 투약오류 의료사고(‘종현이법’)를 계기로 안전사고 발생 시 보고하고 사고의 예방·재발 방지를 위한 환자안전법이 시행되었다. 그러나 의료기관평가 인증원의 2020 환자안전 통계연보에 따르면 투약오류 사고가 백분율 31.1%로 두 번째로 높았으며, 보고 건수는 꾸준히 증가하는 추세로 나타났다. 투약 최종 수행자는 간호사이며, 간호사의 업무 중 투약의 비율은 40%[3]로 큰 비중을 차지하므로 오류 발생 가능성이 높다.

    참고자료

    · 구미지.(2021).환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석.임상간호연구,27(1),109-119.
    · 김효선.(2016).병원의 환자안전문화 개선 방향” 『보건복지포럼』. 240(0).p. 31-45
    · 민일기,“Mecication Error 예방지침- 미국병원약사회의 Mecication Error 방지를 위한 지침을 중심으로”, 이화여자 대학교 약학대학 임상약학,병원약사회, 2003년
    · 박미마. "간호사의 투약오류보고행위 구조모형." 국내박사학위논문 단국대학교 대학원, 2020. 충청남도
    · 박문성(2015). 환자안전 측면에서의 고위험약물. FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH. 58(2). 105-109
    · 서순림, 김준규, 송영숙.(2021).임상간호사의 투약오류에 영향을 미치는 요인.보건정보통계학회지,46(1),19-27.
    · 서상순. "간호사의 투약오류 보고 및 장애요인." 국내석사학위논문 성균관대학교 임상간호대학원, 2014. 서울
    · 오춘애, 윤혜상.(2007).신규 간호사의 투약오류 인지 및 경험에 대한 조사 연구.기본간호학회지,14(1),6-17.
    · 이선희, 문난순 외 13(2004). 간호단위 중심의 투약오류 예방 프로그램 개발
    · 문선영.(2020).간호관리자의 진성리더십과 팀 내 심리적 안전감, 간호사의 투약오류 보고의도.연세대학교.p.1-74
    · 이영숙.(2015).간호사가 인지한 안전 분위기및 수간호사의 변혁적 리더십과투약오류 보고장애와의 관련성.조선대학교.p.1-45
    · 김준규, 송영숙, 서순림.(2021).임상간호사의 투약오류에 영향을 미치는 요인.보건정보통계학회지. 46(1).p.19-27
    · 김명수.(2015). 투약오류보고장애요인과 투약오류보고의도의 관계에서 수간호사의 안전 관련 변혁적 리더십의 매개, 완충효과. 성인간호학회지, 27(6).p.673-683
    · 서문경애 외(2020).제2판 간호관리학. 현문사. p.349-363
    · 대한간호협회, 한국간호사 윤리강령
    · 서울대학교병원 약물안전센터. https://dept.snuh.org/dept/DMC/content.do?menuId=001012
    · 한국의료기관평가인증원, 2020 환자안전 통계연보
    · Leape LL. Preventing adverse drug events. American Journal of Health-System Pharmacy. 1995;52(4):379-382.
    · de Veries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ,Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality & Safe in Health Care. 2008;17(3):216-223.
    · Armitage, G., Knapman, H. (2003). Adverse events in drug administration: A literature review, Journal of Nursing Management, 11, 130-140
    · Kim EK, Lee SY, Eom MR. DISC behavior pattern and medication errors by nurses. J Korean Acad Nurs Adm 2013;(2):28-38 (Korean).DOI: 10.11111/jkana.2013.19.1.28
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    • 1. 투약오류 개선방안
      투약오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 영향을 미칠 수 있는 중요한 문제입니다. 이를 개선하기 위해서는 다음과 같은 방안이 필요합니다. 첫째, 의료진의 투약 프로세스 교육과 훈련을 강화해야 합니다. 의사, 간호사, 약사 등 모든 의료진이 투약 절차와 주의사항을 숙지하고 실천할 수 있도록 해야 합니다. 이를 위해 정기적인 교육과 모니터링이 필요합니다. 둘째, 투약 과정에서 발생할 수 있는 오류를 최소화하기 위해 전자의무기록 시스템, 바코드 스캐닝 등 기술적 지원 수단을 적극 활용해야 합니다. 이를 통해 약물 정보 확인, 투약 시간 관리, 부작용 모니터링 등을 체계적으로 관리할 수 있습니다. 셋째, 투약 오류 발생 시 신속한 보고와 피드백 체계를 구축해야 합니다. 오류 사례를 분석하고 개선 방안을 마련하여 재발 방지에 힘써야 합니다. 또한 의료진의 투약 오류에 대한 비처벌 문화를 조성하여 오류 보고를 활성화해야 합니다. 넷째, 환자 참여를 통한 투약 안전성 제고가 필요합니다. 환자와 보호자에게 투약 정보를 충분히 제공하고, 투약 과정에 적극적으로 참여할 수 있도록 해야 합니다. 이를 통해 투약 오류를 사전에 예방할 수 있습니다. 이와 같은 다각도의 노력을 통해 투약 오류를 체계적으로 관리하고 개선해 나가야 할 것입니다. 이는 환자 안전과 의료 서비스의 질 향상으로 이어질 것입니다.
  • 자료후기

      Ai 리뷰
      간호사의 투약오류 감소를 위한 교육, 체계 개발, 관리자의 리더십과 협력적 역할, 윤리적 고려 등 다양한 측면에서의 개선 방안을 제시하고 있다.
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