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환자 안전 사고- 와파린 투약오류2025.01.241. 환자안전 사고의 주요 유형 병원에서 발생하는 대표적인 환자안전 사고 유형에는 낙상, 투약 오류, 검사 지연, 화상, 자살 및 자해, 수혈 사고, 잘못된 환자/위치 시술 및 수술, 영유아 유괴 등이 있다. 이러한 사고들은 환자의 건강과 생명에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 2. 환자안전 사고의 유형별 분류 환자안전 사고는 사고의 성격과 환자에게 미치는 영향에 따라 근접오류, 무해사건, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 이러한 분류 체계는 사고 발생 시 신속한 대응과 체계적인 관리를 가능하게 한다. 3. 환자안전 사고의 등급 분...2025.01.24
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간호관리학, 투약오류 환자안전사고 보고서2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요하다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 4~5년 경력 간호사가 1.7%인 것에 비해 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구된다. 2. 투약오류 예방 방안 투약오류 예방을 위하여 문제가 발생가능한 상황들에 대해 고민해보고 공유해야하고, 공유된 문제상황들에 대해 해결책을 제시 할 수 있는 것들은 해결...2025.05.14
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직원안전사고 예방교육, 환자에게 물림사고 예방교육2025.01.131. 직원 안전사고 예방 교육 직원들이 환자를 돌보는 과정에서 발생할 수 있는 안전사고, 특히 환자에게 물림이나 긁힘 등의 사고를 예방하기 위한 교육 내용입니다. 주요 내용으로는 환자와의 라포 형성, 충분한 설명과 시행, 주의표시 부착, 적절한 도구 사용, 주치의 보고 등이 포함됩니다. 2. 환자에게 물림사고 예방 환자를 돌보는 과정에서 발생할 수 있는 물림사고를 예방하기 위한 방법들이 설명되어 있습니다. 환자와의 라포 형성, 충분한 설명과 시행, 주의표시 부착, 적절한 도구 사용, 주치의 보고 등의 방법을 통해 직원의 안전을 지키...2025.01.13
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항암제 투약오류 사고와 환자안전법 제정2025.01.271. 항암제 투약오류 사고 급성림프모구성백혈병 환자가 마지막 항암치료를 받던 중 의료진의 투약 오류로 인해 상행성마비 증세를 보이다 사망한 사례가 소개되었습니다. 병원 측은 처음에 사망 원인을 뇌수막염으로 발표했지만, 유족의 반발로 인해 약물 오투약의 개연성이 확인되었습니다. 이 사건을 계기로 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 2. 환자안전법 제정 종현이의 안타까운 죽음을 계기로 환자단체를 중심으로 한 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 수년에 걸친 법제정 노력 끝에 2014년 12월 '환자안전법'이 국회를 통과했습...2025.01.27
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간호관리학 과제 조직 내 환자안전 향상 방안 도출2025.05.071. 환자안전 관리 환자안전 관리는 사고 발생 원인을 제거하여 사고로 인한 손실을 예방하기 위한 계획과 실행을 의미한다. 환자안전 사고로 인해 환자는 심리적 불안정, 신체적 손상, 질병 회복 지연, 생명 위협 등을 겪을 수 있다. 간호관리자는 환자 안전 관리 체계를 구축하고 전 의료진과 환자가 함께 준수하는 예방 관리를 한다. 안전 사고는 환자 측 요인과 병원 측 요인으로 구분되며, 병원 측 요인은 인적 요인, 기술적 요인, 환경적 요인으로 나뉜다. 안전 관리 위험 요소로는 환자 확인, 수혈, 투약, 낙상, 욕창, 화상, 자살, 수...2025.05.07
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간호대학생의 환자안전관리 지식, 태도, 수행자신감 및 안전관리 행위2025.05.011. 간호대학생의 환자안전관리 연구 결과에 따르면 간호대학생의 환자안전관리 지식 정도는 중간 수준이었고, 태도, 수행자신감, 안전관리 행위는 비교적 높은 편이었습니다. 환자안전관리 지식과 태도, 수행자신감 간에는 낮은 정도의 유의한 상관관계가 있었고, 수행자신감과 태도, 행위와 태도, 행위와 수행자신감 사이에는 중간 정도의 유의한 상관관계가 있었습니다. 연구에서는 특히 지식 영역에서 낮은 수행 자신감이 나타난 것이 인상 깊었는데, 이는 실습 중 오류 발생 시 보고와 대처 방법에 대한 교육이 필요함을 시사합니다. 1. 간호대학생의 환...2025.05.01
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국제환자안전목표(IPSG) 관련 활동실습2025.01.031. 정확한 환자 확인 정확한 환자 확인으로 환자안전사고를 예방하기 위해 모든 진단과 치료과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료서비스를 제공한다. 환자 확인 시점은 의약품 투약 전, 혈액제제 투여 전, 검사시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전이며, 환자 이름을 포함한 두 가지 이상의 지표로 환자로부터 확인한다. 2. 효과적인 의사소통 구두/전화처방, 이상검사결과 보고, 인수인계 등 의사소통 과정에서 발생할 수 있는 환자 안전사고를 예방하기 위해 표준화된 절차와 방법을 마련하여 간호의 질과 환자의 안전을 증진시...2025.01.03
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[간호관리학] 질관리 및 환자안전관리 사례 분석2025.05.081. 중환자실 신규간호사 실무적응지원 교육체계 개선활동 삼성창원병원에서 신규 간호사의 이직률이 높은 문제를 해결하기 위해 중환자실 신규 간호사의 실무 적응을 지원하는 교육 체계를 개선하였다. 이를 위해 신규 간호사 교육 과정을 표준화하고, 중환자실 간 교육 체계를 통일하였으며, 교육 리더를 선정하여 체계적이고 일원화된 교육과 평가를 실시하였다. 그 결과 신규 간호사의 역할에 대한 안위 및 자신감이 향상되었고, 중환자실 이탈률이 크게 감소하였다. 2. 수술실 환자 안전관리 개선 활동 가톨릭대학교 여의도성모병원에서 수술 및 침습적 시술...2025.05.08
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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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환자안전보고체계 및 사례를 기반으로 한 전문직 간호사 역할2025.01.221. 환자안전보고체계 환자, 보호자, 내원객의 안전사고 발생 시 적절한 보고체계를 제공함으로써 신속한 보고가 이루어지도록 하여 사고로 인한 추가적인 위험을 최소화하기 위함이다. 간호사는 환자 안전사고 발생 시 대상자를 정확히 사정하고 보고체계에 따라 신속히 보고한다. 간호관리자는 환자 안전사고 발생 시 즉각적인 조치를 취하고, 차상위자에게 신속하게 보고하여 대책을 수립한다. 2. 환자안전사고 유형 환자안전사고는 크게 3가지로 분류할 수 있는데, 첫 번째는 '근접오류 (Near Miss)'이다. 근접오류는 발생으로 인하여 위해를 끼칠...2025.01.22