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국제환자안전목표(IPSG) 관련 활동실습2025.01.031. 정확한 환자 확인 정확한 환자 확인으로 환자안전사고를 예방하기 위해 모든 진단과 치료과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료서비스를 제공한다. 환자 확인 시점은 의약품 투약 전, 혈액제제 투여 전, 검사시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전이며, 환자 이름을 포함한 두 가지 이상의 지표로 환자로부터 확인한다. 2. 효과적인 의사소통 구두/전화처방, 이상검사결과 보고, 인수인계 등 의사소통 과정에서 발생할 수 있는 환자 안전사고를 예방하기 위해 표준화된 절차와 방법을 마련하여 간호의 질과 환자의 안전을 증진시...2025.01.03
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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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[간호관리학] 질관리 및 환자안전관리 사례 분석2025.05.081. 중환자실 신규간호사 실무적응지원 교육체계 개선활동 삼성창원병원에서 신규 간호사의 이직률이 높은 문제를 해결하기 위해 중환자실 신규 간호사의 실무 적응을 지원하는 교육 체계를 개선하였다. 이를 위해 신규 간호사 교육 과정을 표준화하고, 중환자실 간 교육 체계를 통일하였으며, 교육 리더를 선정하여 체계적이고 일원화된 교육과 평가를 실시하였다. 그 결과 신규 간호사의 역할에 대한 안위 및 자신감이 향상되었고, 중환자실 이탈률이 크게 감소하였다. 2. 수술실 환자 안전관리 개선 활동 가톨릭대학교 여의도성모병원에서 수술 및 침습적 시술...2025.05.08
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간호사의 의사소통과 직무성과 및 환자안전의 관계2025.11.171. 간호사 의사소통과 직무성과의 상관관계 간호조직에서 의사소통은 조직 구성원의 협동과 갈등 해결의 주요 수단이다. 연구 결과 의사소통 인식(상향, 하향, 수평, 비공식)과 직무성과 간에 유의한 상관관계가 있으며, 의사소통 인식이 높을수록 직무성과가 높아진다. 의사소통 만족도가 높을수록 조직의 목표 달성과 업무 효율성이 증진되며, 이는 간호 조직의 체제 유지 및 발전에 필수적이다. 2. 간호오류 예방과 의사소통의 역할 간호오류는 수술실 간호와 투약 과정에서 가장 빈번하게 발생하며, 공통적인 원인은 '부적절한 의사소통'이다. 의료진 ...2025.11.17
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수술실 의사소통 장애와 환자 안전2025.11.121. 수술실 의사소통 장애의 패턴 보험사 수술과실 444건 중 60건이 의사소통 장애와 관련되어 있으며, 총 81건의 의사소통 장애가 발견되었다. 장애의 92%는 구두 소통이었고 1대1 대화에서 주로 발생했다. 인수인계 과정에서 43%, 환자 병실 이동 시 39%의 장애가 발생했다. 정보 미전달 또는 부정확한 전달이 주요 문제였으며, 외과의가 정보 전달 장애의 많은 부분을 차지했다. 2. 의사소통 장애의 원인 분석 책임에 대한 모호성이 58%로 높은 비율을 차지했다. 레지던트와 주치의 사이의 지위 비대칭으로 인한 의사소통 장애 발생...2025.11.12
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환자안전보고체계 및 사례를 기반으로 한 전문직 간호사 역할2025.01.221. 환자안전보고체계 환자, 보호자, 내원객의 안전사고 발생 시 적절한 보고체계를 제공함으로써 신속한 보고가 이루어지도록 하여 사고로 인한 추가적인 위험을 최소화하기 위함이다. 간호사는 환자 안전사고 발생 시 대상자를 정확히 사정하고 보고체계에 따라 신속히 보고한다. 간호관리자는 환자 안전사고 발생 시 즉각적인 조치를 취하고, 차상위자에게 신속하게 보고하여 대책을 수립한다. 2. 환자안전사고 유형 환자안전사고는 크게 3가지로 분류할 수 있는데, 첫 번째는 '근접오류 (Near Miss)'이다. 근접오류는 발생으로 인하여 위해를 끼칠...2025.01.22
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낙상 예방 지침을 통한 환자 안전관리2025.01.201. 낙상 예방 활동 모든 환자들에게 입원 시 낙상 평가 및 낙상 예방 교육을 실시했음에도 불구하고 낙상 사건이 발생하였다. 실습 중 한 학기에 한번씩은 낙상이 발생하였으며, 심한 경우 일주일 내에 2번의 낙상이 발생하기도 하였다. 이번 실습에서도 환자와 보호자에게 모든 낙상 예방 교육을 실시했음에도 불구하고, 환자가 혼자 걷다가 병동 복도에서 주저앉는 낙상 사고가 발생하였다. 따라서 낙상 예방 활동을 통해 낙상 발생 시 환자 손상을 최소화하고 낙상 발생을 줄여 환자 안전을 향상시키고자 한다. 2. 낙상 위험 요인 분석 논문에 따르...2025.01.20
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종합실습 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.11.161. 정맥주입 요법 및 합병증 관리 정맥주입 시 적절한 부위 선정, 카테터 고정, 주사액 누출 모니터링이 중요합니다. 알부민 같은 고점도 약물은 굵은 혈관 선택이 필수이며, 2시간마다 부종, 통증, 침윤 증상을 확인해야 합니다. 카테터와 수액세트는 72시간마다 교환하고, 주입속도는 등장성 600ml/hr, 저장성 400ml/hr, 고장성 200ml/hr 기준을 따릅니다. 침윤 발생 시 조직괴사를 예방하기 위해 즉시 중단하고 응급처치를 시행해야 합니다. 2. 고위험 약물 투약 안전관리 - 염화칼륨 염화칼륨(KCL)은 반드시 희석하여 ...2025.11.16
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신규간호사 교육 매뉴얼_환자 안전(낙상/욕창/투약안전/신체보호대/자살,자해예방)2025.05.111. 낙상 예방 낙상의 정의, 위험요인, 평가 도구, 고위험군 분류, 일반적인 낙상 예방 활동, 낙상 고위험군의 예방 활동, 소아의 낙상 예방 활동, 낙상 발생 가능 장소 및 부서별 예방활동, 낙상 예방 활동의 관리, 환자 및 보호자의 낙상 예방 교육, 낙상 사고 발생 시 대처방법 등을 다루고 있습니다. 2. 욕창 예방 마찰, 전단력 최소화 또는 제거, 압력 최소화, 습기 관리, 영양관리, 기록, 환자와 가족 교육 등 욕창 예방을 위한 다양한 방법을 제시하고 있습니다. 3. 투약 안전 관리 투약 시 일반적인 유의사항, 투약 절차 중...2025.05.11
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환자안전 전담인력의 역량강화 방안 연구2025.11.181. 환자안전 전담인력의 개념 및 역할 환자안전 전담인력은 일정 규모 이상의 병원급 의료기관에서 환자안전 및 의료 질 향상에 관한 업무를 전담하여 수행하는 인력입니다. 환자안전사고 정보를 수집·분석·관리·공유하고 환자안전사고 예방 및 재발 방지를 위한 교육 등의 업무를 수행합니다. 국내에는 약 1,500명의 환자안전 전담인력이 배치되어 있으며, 모두 간호사로 구성되어 있습니다. 의료기관인증기준에 따라 병상 규모별로 배치 기준이 정해져 있으나 의무배치율은 95%로 100%를 충족하지 못하고 있습니다. 2. 환자안전 전담인력이 겪는 어...2025.11.18
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