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환자안전 사건 분석 및 개선활동2025.01.031. 정맥주사 간호 정맥주사 시 감염 예방을 위해 손 씻기, 무균술 준수, 정맥 상태 확인, 카테터 삽입 및 고정, 수액 주입 속도 모니터링 등의 기본적인 간호 원칙을 준수해야 한다. 또한 고위험 약물 투여 시 처방 확인, 환자 식별, 약물 표기 및 라벨링 확인, 안전한 투약 환경 조성 등의 안전 수칙을 엄격히 지켜야 한다. 2. 낙상 예방 낙상 고위험군 환자 평가, 환자 및 보호자 교육, 안전한 환경 조성, 보조 도구 사용, 간호사의 지속적인 감독, 약물 관리, 낙상 기록 및 개선 계획 수립 등의 다각도 접근이 필요하다. 이를 통...2025.01.03
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환자안전보고서 (낙상)2025.01.141. 낙상사고 77살 김00씨가 응급실 병상에서 몸을 일으켜 앉다가 옆으로 쓰러지면서 병상에서 떨어져 바닥에 머리를 부딪치는 사고가 발생했습니다. 의료진이 15분 넘게 환자를 방치하여 외상성 경막하출혈로 긴급수술을 받았지만 3개월 만에 사망하게 되었습니다. 유가족은 병원 측이 CCTV를 보지 않았다고 주장하며 손해배상 소송을 제기했습니다. 2. 문제점 분석 ① 침상난간 올리기 X: 환자가 혼자 있는 동안 침대 난간이 올라가 있지 않아 환자가 바닥으로 떨어졌습니다. ② 의료진의 부적절한 관찰: 낙상위험요인이 있는 환자를 지속적으로 관...2025.01.14
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환자 안전 사고- 베트남 낙태 사건2025.01.241. 여성 환자 안전 사고 이 사례는 병원 내에서 기본적인 환자 확인 절차가 지켜지지 않아 발생한 심각한 안전사고를 보여준다. 영양제 처방을 받으러 온 임신부가 실수로 낙태 수술을 받게 된 것은 의료진의 부주의와 병원의 안전관리 체계 부실로 인한 것이다. 이러한 사고는 여성 환자에게 신체적, 정신적 피해를 줄 수 있으며 의료 서비스에 대한 신뢰도를 떨어뜨린다. 따라서 병원 내 철저한 환자 확인 절차와 안전장치 마련, 체계적인 관리 방안 수립이 필요하다. 1. 여성 환자 안전 사고 여성 환자 안전 사고는 매우 심각한 문제입니다. 병원...2025.01.24
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임상간호사의 노인 환자 안전관리 경험2025.05.061. 노인 환자 안전관리 부담감 참여자들은 노인 환자들의 특성과 보호자들과의 관계로 인해 안전관리에 대한 부담감을 토로했다. 노화로 인한 신체기능 저하, 상대적으로 많은 관심이 필요한 점, 낙상 위험이 높아 신경을 곤두세워야 하는 상황 등으로 인해 가중되는 노인환자 안전관리 업무와 보호자의 역할 부족으로 인한 안전관리 책임 증가에 힘겨워했다. 2. 안전사고 발생에 따른 두려움과 죄책감 참여자들은 예상치 못한 안전사고 발생으로 인해 혼란스러워했다. 노인 환자라 건강상태가 더 저하될까 두려워했고, 사고 상황의 책임자가 될까 봐 걱정했다...2025.05.06
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환자안전관리 CASE STUDY2025.05.041. 환자 확인 환자 확인 오류로 인해 발생하는 문제들을 없애기 위해서 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료·처치 및 수술/시술 전에 환자 확인 방법과 절차에 대해 병원 차원에서 명확하게 규정하고 공유하여야 한다. 환자확인 과정은 개방적 질문을 통하여 이름, 생년월일, 등록번호 등 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용하여 일관된 환자 확인방법을 적용하여야 한다. 2. 낙상 예방 환자들은 시각, 청각, 평형감각 등의 결여와 주의력 저하, 운동기능 제한이나 저하, 환경적 요인 등으로 인해 낙상이 전체 안전사고 중 빈...2025.05.04
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응급실 환자안전간호 실제 사례2025.05.081. 환자안전간호 실제 사례 현재 ER에서 Concussion으로 치료 중인 제갈OO님은 억제대 적용 중인 환자이다. 제갈OO님은 억제대를 사지에 모두 적용하고 있다. Mental은 Alert하나, 지남력이 없는 환자이다. 제갈OO님은 EKG monitor와 nasal cannula를 적용하고 있고, Lt. Arm에 A-line과 Rt. Arm에 IV line을 유지하고 있는 환자이다. 환자가 계속해서 몸부림치고 억제대로 불편해하는 모습을 보이자 보호자가 억제대를 풀어주어 환자가 EKG monitor, nasal canuula, I...2025.05.08
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간호학과 환자 안전보고서2025.01.141. 환자안전간호 이 보고서는 폐암 환자의 욕창 예방 및 관리에 대한 내용을 다루고 있습니다. 환자의 위험 요인 평가, 욕창 예방을 위한 간호 중재, 실제 병동에서의 욕창 예방 활동 등이 자세히 설명되어 있습니다. 이를 통해 간호사들이 환자 안전을 위해 어떤 노력을 기울이고 있는지 알 수 있습니다. 1. 환자안전간호 환자안전간호는 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 환자의 신체적, 정신적 위험을 최소화하고 환자의 건강과 안녕을 보장하는 것을 목표로 합니다. 이를 위해서는 의료진의 전문성 향상, 의료기관의 안전한 환경 조성, 환...2025.01.14
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환자안전보고체계 및 사례2025.01.181. CRE 격리 절차 CRE/CPE 고위험군 환자 입원 시 격리 절차와 일반 환자 입원 기간 중 환자안전사고 보고 절차를 설명하고 있습니다. CRE 분리 환자 재입원 시 격리 기준, CRE 선별검사 및 주기적 검사, 양성 환자 관리 등 CRE 관리 프로세스를 자세히 다루고 있습니다. 2. CRE/CPE 선별검사 고위험군 CRE/CPE 선별검사가 필요한 고위험군을 3개월 이내 타 의료기관 입원력, 과거 CRE 확인, CRE/CPE 환자와의 접촉력 등으로 정의하고 있습니다. 3. CRE 환자 사례 CRE 환자 이○○의 사례를 통해 검...2025.01.18
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수술의료인력 및 수술환자의 안전관리 요약2025.01.281. 수술실의 안전 관리 수술실의 물리적 환경 및 응급 재해 관리, 전기 및 화재 사고 예방, 휘발성 액체 관리 등 수술실 내 안전 관리 방안에 대해 설명하고 있습니다. 2. 수술의료인력의 안전관리 수술의료인력의 감염 및 낙상 방지, 방사선 안전관리, 라텍스 알러지 관리 등 수술의료인력의 안전을 위한 조치사항을 다루고 있습니다. 3. 수술환자의 안전관리 수술환자의 권리보호, 수술 중 환자 안전관리, 수술실 입실 시 환자관리, 수술관련 문서기록 관리, 혈액 및 혈액제재 관리, 수술환자의 체온 유지 등 수술환자의 안전을 위한 다양한 방...2025.01.28
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우리나라 환자안전사고의 실질적 통계 현황2025.05.101. 환자안전사고 개념 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미합니다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건(sentinel event)은 위해사건 중에서 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건입니다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있었지만 우연, 예방, 완화조치...2025.05.10
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