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소아 화상환자 간호사례 연구2025.11.121. 화상(Burn) 환자의 감염 위험 관리 9세 여아 환자가 scalding burn으로 인한 2도 화상(8%)을 입었으며, 입원 시 WBC 13.2, Neutrophil 86.4로 상승된 수치를 보였다. 화상으로 인한 피부 보호막 손실로 감염 위험이 높아 항생제(세프트리악손) 투약, 무균 드레싱, 회음부 간호 등의 감염 예방 중재를 시행하였다. 일주일 내 정상 수치 회복을 목표로 체온 모니터링, Lab 검사 추적 관찰, 적절한 환경 제공 등을 수행하였다. 2. 화상 환자의 급성 통증 관리 드레싱 및 수술 시 NRS 7-9점의 심...2025.11.12
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약물과다 투여로 인한 응급재난 간호 사례2025.11.151. 투약오류 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류로, 병원 내 안전사고 중 가장 많은 비중을 차지합니다. 투약오류의 유형에는 투여누락, 모니터링 부족, 다른 환자에게 투약, 다른 약품 투약, 다른 시간 투약, 다른 경로 투약, 다른 용량 투약, 투약 교육 부족, 기록 오류, 약품 보관 문제, 감염관련 오류 등이 있습니다. 원인으로는 유사한 외형의 약물, 비슷한 약품명, 부적절한 라벨, 과도한 업무량, 개인의 부주의 등이 있으며, 개선방안으로는 전산화된 처방전달시스템, 바코드 이용, 이중 확인 시스...2025.11.15
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정확한 환자 확인 QI 활동2025.01.141. 환자 확인 환자에게 의료서비스를 제공하기 전 정확한 대상자임을 신뢰할 수 있는 방법으로 확인하는 행위를 말하는 것으로, 의료서비스에는 '의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전' 등이 포함됩니다. 2. 투약 오류 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말합니다. 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 일어나며, 발생 시 환자에게는 입원기간의 연장과 함께 진료비 상승을 초래할 뿐만 아니라 신체의 ...2025.01.14
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투약오류 사건: 모더나-AZ 백신 교차접종 오류 사례2025.11.121. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 의료 현장에서 발생하는 심각한 안전사건으로, 약물의 종류, 용량, 유효기간 등을 잘못 확인하여 발생한다. 본 사례에서는 모더나 백신 1차 접종 후 AZ 백신으로 교차접종하면 안 되는 상황에서 12명이 잘못 접종받았다. 투약오류는 간호사의 주의의무 및 확인의무 위반으로 발생하며, 환자에게 신체적 해를 끼칠 수 있는 중대한 의료사고이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Rights 원칙(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간) 준수, 체계적인 확인 절차, 정기적 교육이 필수적이다. ...2025.11.12
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어플리케이션을 이용한 의사소통 개선 사업2025.11.181. 투약오류 및 환자안전 병원 내 투약오류는 환자의 생명을 위협하는 심각한 문제이다. 국립암센터 통계에 따르면 낙상(58.4%) 다음으로 투약오류(36.6%)가 많이 발생하고 있다. 2013년 대구 K대학병원에서 발생한 빈크리스틴 투약사고 사례처럼 잘못된 투약은 환자 사망으로 이어질 수 있다. 투약오류의 원인은 의료진 간 의사소통 부족, 과중한 업무량, 약물에 대한 불충분한 지식, 이중확인 절차 미흡 등이 있다. 이를 해결하기 위해 의료진 간 효율적인 의사소통 체계 구축이 필수적이다. 2. 의료진 간 의사소통 문제 병원 내 의료진...2025.11.18
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QI 보고서를 통한 정확한 환자 확인 및 투약 오류 개선2025.11.171. 환자 안전 및 투약 오류 예방 A병동에서 발생한 투약 오류 사건을 계기로 환자 확인 절차 개선을 위한 QI 활동이 시작되었다. 간호사가 5rights(대상자명, 약명, 용량, 경로, 시간)를 정확히 확인하지 않아 잘못된 환자에게 약물을 투여하는 사건이 발생했다. 이를 해결하기 위해 환자 안전 지킴이 팀을 구성하여 정확한 환자 확인 수행률을 95%로 달성하는 것을 목표로 설정했다. 의료진과 환자 모두에게 환자 확인의 중요성에 대한 인식 부족이 주요 문제로 파악되었다. 2. PDA 기계 및 바코드 시스템 도입 스마트 환자안전관리 ...2025.11.17
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의료사고 사례 및 해결책2025.11.161. 투약오류 투약오류는 환자가 잘못된 약물, 용량, 또는 투여 경로로 약을 복용하거나 투여받는 경우를 나타냅니다. 주요 유형으로는 약물 혼동, 용량 오류, 투여 경로 오류, 투여 시간 오류, 약물 간 상호작용 미고려 등이 있습니다. 2006년 Institute of Medicine 보고서에 따르면 미국에서 매년 수백만 건의 의료사고가 발생하며 상당수가 투약오류에 기인합니다. 투약오류를 예방하기 위해서는 전자 의무 기록 도입, 바코드 스캐닝 기술 활용, 의료진 교육 강화, 이중 확인 체계 도입 등의 조치가 필요합니다. 2. 의료진의...2025.11.16
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약리학 요약정리2025.05.051. 약리학의 간호과정 간호과정은 간호실무의 기초를 세우는 체계적인 문제해결 방법이다. 간호과정을 이용하는 것은 약물을 투여받는 환자에게 특히 중요하다. 간호과정의 단계는 사정, 진단, 계획, 수행, 평가로 구성되며, 각 단계에서 약물 투여와 관련된 내용을 다룬다. 2. 투약오류와 위험 감소 투약오류는 환자에게 해가 되든 아니든 투약 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 투약오류의 요인에는 의료인의 실수, 환자 요인, 시스템 문제 등이 있다. 투약오류를 줄이기 위해서는 간호과정의 각 단계에서 오류 예방 전략을 적용하고, 전자처방, ...2025.05.05
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간호관리학, 투약오류 환자안전사고 보고서2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요하다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 4~5년 경력 간호사가 1.7%인 것에 비해 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구된다. 2. 투약오류 예방 방안 투약오류 예방을 위하여 문제가 발생가능한 상황들에 대해 고민해보고 공유해야하고, 공유된 문제상황들에 대해 해결책을 제시 할 수 있는 것들은 해결...2025.05.14
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[A+ 자료] ESRD 혈액투석 환자 케이스스터디 (간호진단 6개, 간호과정 3개)2025.05.011. 동정맥루 수술과 관련된 급성 통증 대상자는 AVF 수술 후 수술 부위의 통증을 호소하였다. 통증 사정 및 약물적, 비약물적 중재를 통해 통증을 관리하고, 수술 합병증 예방을 위한 교육을 제공하였다. 대상자는 퇴원 시 수술 부위 통증이 감소하였고 비약물적 중재 방법을 이해하게 되었다. 2. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성 대상자는 CAPD peritonitis 과거력과 PERM cath., Peripheral IV 등의 침습적 처치로 인해 감염 위험이 높았다. 감염 징후 및 검사 결과 모니터링, 무균술 준수, 항생제 투약 등의...2025.05.01
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