요양병원 자살사고 근본원인분석(RCA) 보고서

본 내용은 " 자살사고 RCA 보고서 & 회의록 " 의 원문 자료에서 일부 인용된 것입니다. 2025.12.05

문서 내 토픽

• 1. 근본원인분석(RCA)

  환자안전사고 발생 시 단순한 표면적 문제 해결이 아닌 근본적 원인을 체계적으로 규명하는 분석 기법. 다학제 팀이 참여하여 '무엇이', '왜', '어떻게' 발생했는지를 구조화된 절차에 따라 단계적으로 분석하며, 인적·환경적·제도적 요인을 모두 고려. 적신호 사건 또는 중대한 위해가 발생할 가능성이 높은 사건에 활용되며 환자안전문화 정착과 조직 내 안전관리 체계 향상에 기여.

• 2. 자살예방활동지침

  입원 환자 중 자살 위험이 있는 환자를 조기에 발견하고 체계적으로 관리하기 위한 지침. 자살위험평가도구(CTRS)를 통해 11점 이하의 중간 위기 수준 이상을 자살위험군으로 분류. 자살예방위원회 구성, 위험도 평가, 정보 공유, 보호자 교육, 위험물 관리, 시설 관리, 퇴원 후 연계 체계 등을 포함하여 안전한 치료환경 제공.

• 3. 자살위험평가 및 관찰

  입원 24시간 이내 초기평가 시행, 분기 1회 정기 재평가, 정서 변화·자살 발언·식사 수면 패턴 변화·자해 시도 징후 시 비정기 재평가 수행. 위기분류척도(CTRS) 결과에 따라 3~9점 극도의 위기, 10점 고위험, 11점 중간위기로 분류. 자살위험군은 화장실 포함 항상 보호자 또는 간병인 상주, 정신건강의학과 연계 진료, 정기적 관찰 기록 필요.

• 4. 환자안전사고 사례분석

  2025년 8월 24일 55세 남성 환자가 간병사 소지 과도로 왼쪽 손목을 그어 자살시도. 근본원인은 자살예방 규정·지침·절차 부재, 교육·훈련 체계 부재, 의사소통 체계 미흡, 시설 및 환경 위험관리 미흡, 보호자 참여 미흡. 응급처치 후 혈관 손상으로 급성기 병원 전원. 사건을 통해 자살예방위원회 구성, 지침 개발, 직원 및 보호자 교육 실시.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 근본원인분석(RCA)

  근본원인분석은 의료 및 산업 현장에서 발생한 사고나 문제의 근본적인 원인을 체계적으로 파악하는 중요한 방법론입니다. RCA는 단순히 표면적인 증상이나 직접적인 원인만을 찾는 것이 아니라, 그 뒤에 숨어있는 근본적인 요인들을 깊이 있게 분석합니다. 이를 통해 재발 방지 및 예방 대책을 수립할 수 있으며, 조직의 안전 문화 개선에 크게 기여합니다. 특히 의료 현장에서는 환자 안전을 보장하기 위해 필수적이며, 투명하고 객관적인 분석 과정을 통해 책임 추궁보다는 개선 방안 도출에 초점을 맞추어야 합니다.

• 2. 자살예방활동지침

  자살예방활동지침은 생명을 보호하고 정신건강을 증진하기 위한 필수적인 정책 도구입니다. 효과적인 지침은 위험군 식별, 조기 개입, 적절한 치료 연계 등을 포함하여 다층적 접근을 제시해야 합니다. 의료진, 사회복지사, 교육자 등 다양한 분야의 전문가들이 협력하여 일관된 예방 활동을 펼칠 때 더욱 효과적입니다. 또한 지침은 문화적 민감성을 반영하고, 정기적으로 최신 연구 결과에 따라 업데이트되어야 하며, 실제 현장에서 실행 가능한 실질적인 내용을 담아야 합니다.

• 3. 자살위험평가 및 관찰

  자살위험평가는 고위험군을 조기에 식별하고 적절한 개입을 제공하기 위한 핵심 임상 기술입니다. 체계적이고 신뢰할 수 있는 평가 도구를 활용하여 자살 의도, 계획, 수단 접근성 등을 종합적으로 평가해야 합니다. 평가 후 지속적인 관찰과 모니터링은 위험 수준의 변화를 감지하고 적시에 개입하는 데 매우 중요합니다. 특히 정신건강 전문가뿐만 아니라 일반 의료진도 기본적인 평가 능력을 갖추어야 하며, 환자와의 신뢰 관계 구축을 통해 더욱 정확한 정보 수집이 가능합니다.

• 4. 환자안전사고 사례분석

  환자안전사고 사례분석은 의료 시스템의 약점을 파악하고 개선하기 위한 학습의 기회입니다. 구체적인 사례들을 분석함으로써 유사 사고의 재발을 방지할 수 있으며, 조직 전체의 안전 의식을 높일 수 있습니다. 효과적인 사례분석은 개인의 과실을 추궁하기보다는 시스템 개선에 초점을 맞추어야 하며, 투명한 공유 문화를 통해 모든 의료진이 교훈을 얻을 수 있어야 합니다. 또한 분석 결과는 구체적인 개선 조치로 이어져야 하고, 그 효과를 지속적으로 모니터링하여 환자 안전 수준을 지속적으로 향상시켜야 합니다.