환자안전 사례보고서: 투약오류 근본원인분석 및 개선방안

본 내용은 " A+ 간호관리학 환자 안전 사례보고서 " 의 원문 자료에서 일부 인용된 것입니다. 2025.05.28

문서 내 토픽

• 1. 환자안전의 정의 및 중요성

  WHO에 따르면 환자안전은 보건의료서비스 환경에서 발생 가능한 잠재적 위험요인 및 피해를 최소화할 수 있는 환경, 과정, 방법, 기술 등을 갖추는 모든 과정을 의미한다. 2019년 WHO는 매년 9월 17일을 '환자 안전의 날'로 지정하여 전 세계적으로 환자안전에 대한 중요성과 인식을 높이도록 공시했다. 환자안전은 정부, 보건 및 의료기관, 의료진, 환자, 보호자 간의 상호협력이 중시되며, 환자가 보건의료서비스를 받는 과정에서 적극적으로 본인의 의사를 표현하고 의료진과 상호소통함으로써 발생 가능한 위험을 감소시킬 수 있다.

• 2. 근본원인분석 및 스위스치즈모형

  근본원인분석은 문제의 원인과 결과를 체계적으로 분석하여 근본적인 원인을 파악하는 도구로, Fishbone diagram을 사용한다. 스위스치즈모형은 여러 개의 구멍이 뚫린 스위스 치즈 모습을 띄는 조직의 시스템 안전 모형으로, 하나의 사건은 하나의 위험요소가 아닌 여러 위험요소가 동시에 존재해야 발생한다는 개념을 기반으로 한다. 각 치즈 슬라이스는 안전요소를, 구멍은 안전요소의 결함을 의미하며, 사고 예방을 위해 여러 방어벽을 겹쳐 오류가 통과할 가능성을 감소시켜야 한다.

• 3. 투약오류 사례: 사용기한 경과 수액 투여

  2022년 11월 27일 서울 소재 대학병원에서 급성골수성백혈병 항암치료 중인 만 21세 환자가 사용기한이 77일 지난 포도당 수액을 투여받은 후 일주일 뒤 패혈증 증상으로 사망했다. 보호자가 발견한 이 사건은 거짓 보고, 기록 누락, 진료기록 조작 의혹 등 다양한 문제를 야기했다. 근본원인은 개인적 요인(역량 부족, 비윤리적 태도), 간호행위 요인(5Right 미준수, 환자 모니터링 미흡), 환경 요인(펑셔널 간호, 교육 부족, 약품관리 미흡), 정책 요인(병원 인증평가, 환자안전법 개정, 간호법 부재) 등으로 분석되었다.

• 4. 질 향상 활동(QI)을 통한 투약오류 예방

  투약오류 예방을 위한 QI 활동으로는 수액 출입고 시스템 관리, 바코드 시스템 도입, 수액 유효기간 관리대장 작성, 투약 프로토콜 교육 활성화 등이 있다. 수액 출입고 시 유효기간을 확인하고 선입선출이 수월하도록 배치하며, PDA를 통한 바코드 스캔으로 유효기간을 이중 확인한다. 월 1회 이상 모니터링을 시행하여 유효기간 경과 수액을 폐기하고, 신규 간호사를 대상으로 투약 프로토콜 교육을 활성화함으로써 환자안전을 도모한다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 환자안전의 정의 및 중요성

  환자안전은 의료 서비스의 핵심 가치로서, 환자에게 불필요한 해를 끼치지 않도록 하는 모든 활동을 의미합니다. 현대 의료 환경에서 환자안전의 중요성은 더욱 강조되고 있는데, 이는 의료 기술의 복잡성 증가와 다양한 의료 오류 발생 가능성 때문입니다. 환자안전 문화를 구축하는 것은 단순히 규정 준수를 넘어 조직 전체의 의식 개선과 시스템 개선을 요구합니다. 환자의 신뢰를 얻고 의료의 질을 향상시키기 위해서는 투명한 오류 보고 체계, 지속적인 교육, 그리고 안전 중심의 조직문화가 필수적입니다. 이러한 노력들은 결국 환자의 생명을 보호하고 의료 기관의 신뢰도를 높이는 데 직결됩니다.

• 2. 근본원인분석 및 스위스치즈모형

  근본원인분석은 의료 오류 발생 후 단순한 책임 추궁을 넘어 사건의 근본적인 원인을 파악하는 체계적 접근 방식입니다. 스위스치즈모형은 이러한 분석의 이론적 기초로서, 조직의 여러 방어층이 마치 치즈의 구멍처럼 일시적으로 정렬될 때 오류가 발생한다는 개념을 제시합니다. 이 모형은 개인의 실수뿐만 아니라 시스템, 절차, 환경 등 다층적 요인을 고려하도록 유도합니다. 따라서 오류 발생 시 특정 개인을 비난하기보다는 전체 시스템의 취약점을 찾아 개선하는 것이 더욱 효과적입니다. 이러한 접근은 재발 방지와 조직 전체의 안전성 향상에 기여합니다.

• 3. 투약오류 사례: 사용기한 경과 수액 투여

  사용기한이 경과한 수액을 투여하는 것은 심각한 투약오류로서 환자에게 감염, 약물 효능 저하, 또는 독성 물질 노출 등의 위험을 초래할 수 있습니다. 이러한 오류는 단순한 주의 부족이 아니라 약품 관리 시스템의 미흡, 불충분한 확인 절차, 그리고 시간 압박 등 여러 요인의 결합으로 발생합니다. 이 사례는 투약 전 반드시 사용기한을 확인하는 기본적이면서도 중요한 절차의 필요성을 강조합니다. 또한 약품 보관 및 폐기 관리 체계의 개선, 명확한 라벨링, 그리고 정기적인 재고 점검이 필수적임을 보여줍니다. 이러한 예방 조치들은 환자 안전을 보장하는 데 있어 기본이 되어야 합니다.

• 4. 질 향상 활동(QI)을 통한 투약오류 예방

  질 향상 활동은 지속적인 개선을 통해 투약오류를 예방하는 체계적이고 과학적인 접근 방식입니다. PDCA 사이클, 식스시그마, 린 방법론 등 다양한 QI 도구들을 활용하면 투약 과정의 각 단계에서 문제점을 파악하고 개선할 수 있습니다. 투약오류 예방을 위한 QI 활동은 단순히 개인의 역량 강화를 넘어 프로세스 표준화, 기술 도입, 그리고 조직문화 개선을 포함합니다. 예를 들어 바코드 시스템 도입, 이중 확인 절차 강화, 정기적인 교육 프로그램 등이 효과적입니다. 이러한 활동들은 오류 발생률을 감소시키고, 환자 만족도를 높이며, 의료 비용을 절감하는 데 기여합니다. 따라서 지속적인 QI 활동은 환자안전 문화 정착의 핵심입니다.