OSCE 보고서: 상급건강사정 및 신체검진

문서 내 토픽

1. 병력청취 (History Taking)

1992년생 기혼 여성 간호사로 정기 건강검진을 위해 방문함. 작년 11월 건강검진 이후 특별한 증상 없으며, 3년전 확인된 자궁근종에 대해 약물 없이 정기검진 중. 어린시절 감염질환 없고, 성인기 주요 질환 진단력 없음. 현재 오메가3, 유산균 복용 중이며 약물 알레르기 없음. 필수 예방접종 및 코로나백신, 인플루엔자백신 접종 완료. 규칙적 식사, 주 3회 이상 산책, 주 2회 맥주 2잔, 담배 미흡연, 커피 1잔/일 섭취.
2. 신체검진 - 일반 및 피부

신장 160cm, 체중 50kg으로 체중변화 없음. 피부색 균일하고 따뜻하며 촉촉함. 발진, 점상출혈, 반상출혈 없음. Skin turgor 정상, capillary refill 1초 이내 정상. 손발톱에 곤봉형이나 청색증 없음. 머리카락 균등분포, 부드러운 결. 두개골 크기 정상, 외상이나 병변 없음. 얼굴 대칭적, 불수의적 움직임 없음.
3. 신체검진 - 감각기관 (안이비인후)

우안 0.9, 좌안 0.8 시력 확인. PERRLA 정상, 동공 대광반사 정상. 6개 방향 안구운동 정상, 시야 결손 없음. 시신경유두 오렌지빛, 경계 명확. 귀는 정상 위치, 외이도 분비물 및 발적 없음. 청력반사 정상, Weber test 편위 없음, Rinne test 공기전도 > 골전도. 고막 진주빛 회색, 천공 없음. 코 대칭적, 비강통기 정상, 중격 중앙 위치, 점막 분홍빛.
4. 신체검진 - 흉부 및 심혈관

호흡수와 리듬 정상, 흉곽 전후경:좌우경 1:2. 흉부 공명음 정상, 촉각진동 양측 대칭. 폐 전반 소포음 청진. 심음 murmur 없음, S1, S2 정상 청진, S3, S4 없음. 맥박 양측 대칭적 정상 진폭. JVD 없음, JVP 1.5cm, CVP 6.5cmH2O. 횡격막 운동 양측 대칭, 약 4cm 측정.
5. 신체검진 - 복부 및 생식기

복부 flat, 상처 없음. 배꼽 정상, 탈장 소견 없음. 장음 normoactive. 복부 타진 시 tympanic sound. 간 크기 6cm 정상 범위. 비장 촉진 안됨, 비장비대 없음. 복부 촉진 시 근육경직, 압통, 종괴 없음. 대동맥 박동성 느껴짐, 폭 2cm. 자궁근종으로 인한 통증 없음, 월경주기 28일 정상, 성생활 시 통증 없음.

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1. 병력청취 (History Taking)

병력청취는 임상진료의 기초이며 환자와의 신뢰 관계 형성에 가장 중요한 단계입니다. 체계적이고 효율적인 병력청취를 통해 환자의 증상, 과거력, 가족력, 사회력 등을 파악할 수 있으며, 이는 정확한 진단과 치료 계획 수립의 토대가 됩니다. 특히 개방형 질문으로 시작하여 폐쇄형 질문으로 진행하는 방식은 환자의 주호소를 놓치지 않으면서도 필요한 정보를 효율적으로 수집할 수 있게 합니다. 의료진의 경청 능력과 공감 능력이 환자 만족도와 치료 순응도를 크게 향상시키므로, 병력청취 기술의 지속적인 개선과 연습이 필수적입니다.
2. 신체검진 - 일반 및 피부

일반 및 피부 신체검진은 환자의 전반적인 건강 상태를 평가하는 중요한 수단입니다. 환자의 의식 상태, 영양 상태, 체형, 피부 색깔과 질감 등을 관찰함으로써 전신 질환의 단서를 발견할 수 있습니다. 특히 피부는 신체 내부 질환의 외적 표현이 될 수 있으므로, 발진, 병변, 색소 변화 등을 세심하게 검진하는 것이 중요합니다. 체계적인 검진 순서와 적절한 조명, 환자의 프라이버시 보호를 고려한 검진 환경 조성이 필요하며, 이를 통해 피부질환뿐만 아니라 전신 질환의 조기 발견이 가능합니다.
3. 신체검진 - 감각기관 (안이비인후)

감각기관 검진은 환자의 삶의 질에 직접적인 영향을 미치는 중요한 평가입니다. 안과 검진에서는 시력, 안압, 안저 소견을 통해 안질환뿐만 아니라 당뇨병, 고혈압 등 전신질환을 진단할 수 있습니다. 이비인후과 검진에서는 청력, 비강, 인후 상태를 평가하여 감염, 종양, 구조적 이상을 발견할 수 있습니다. 적절한 검진 도구와 기술의 숙련이 필요하며, 특히 노인 환자에서 감각기관 기능 저하는 인지 기능 저하와도 연관되므로 조기 발견과 중재가 중요합니다.
4. 신체검진 - 흉부 및 심혈관

흉부 및 심혈관 검진은 생명과 직결된 중요한 평가로, 심장질환과 폐질환의 조기 발견에 필수적입니다. 청진을 통한 심음과 호흡음 평가, 촉진을 통한 맥박과 심첨박동 위치 확인, 타진을 통한 폐음역 평가 등 기본적인 신체검진 기술이 중요합니다. 혈압 측정, 맥박 평가, 부종 여부 확인 등을 통해 심부전, 판막질환, 부정맥 등을 의심할 수 있습니다. 정상 소견과 이상 소견을 정확히 구분하고 해석하는 능력이 필요하며, 필요시 추가 검사로 연결하는 임상적 판단이 중요합니다.
5. 신체검진 - 복부 및 생식기

복부 및 생식기 검진은 소화기계, 비뇨생식기계 질환 진단의 핵심입니다. 복부 검진에서는 시진, 청진, 촉진, 타진의 순서를 지켜 장기 비대, 종괴, 압통, 반발통 등을 평가하며, 이를 통해 염증, 감염, 종양 등을 의심할 수 있습니다. 생식기 검진은 환자의 프라이버시와 수치심을 고려하여 신중하게 진행해야 하며, 적절한 설명과 동의 하에 수행되어야 합니다. 특히 여성 환자의 부인과 검진과 남성 환자의 전립선 검진은 암 조기 발견에 중요하므로, 체계적이고 세심한 접근이 필요합니다.