
투약오류 보고서
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2024.01.25
문서 내 토픽
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1. 투약오류투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 간호사 투약오류와 관련된 요인은 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 개인적 요인과 부서, 병동구조, 업무 부담 정도, 병동에서의 의사소통 등의 조직적 요인으로 나눌 수 있으며 그중 임상경력이 큰 영향을 미친다. 따라서 신규간호사들에게 안전간호 활동에 대한 교육과 약물 지식 향상을 위한 프로그램이 필요하며, 병원 조직 차원에서도 투약오류 방지를 위한 노력이 필요하다.
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1. 투약오류투약오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요한 문제입니다. 이는 의료진의 실수, 의사소통 부족, 시스템적 문제 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있습니다. 투약오류를 예방하기 위해서는 의료진의 교육과 훈련, 의약품 관리 시스템 개선, 환자 참여 증진 등 다각도의 노력이 필요합니다. 특히 의료진의 인지적 부담을 줄이고 의사소통을 개선하는 것이 중요합니다. 또한 환자 안전 문화를 조성하여 투약오류 발생 시 처벌보다는 개선을 위한 노력이 이루어져야 합니다. 투약오류 예방을 위해서는 의료기관, 정부, 환자 모두가 협력하여 노력해야 할 것입니다.
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간호 약물 투약오류보고서1. 투약 오류 사건보고서 정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정...2025.05.05 · 의학/약학
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투약 근접오류 QI 보고서1. 투약 근접오류 보고 활성화 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원...2025.01.23 · 의학/약학
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)1. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 ...2025.01.28 · 의학/약학
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투약오류사건보고서- 디클로페낙1. 투약오류 사건 보고서 A씨는 2009년 심혈관계 질환인 심근경색증을 진단받아 스탠트 시술을 받은 후 심근경색 치료제를 장기간 복용하고 있었다. 2016년 11월 오른쪽 발목을 다쳐 병원에 내원하였고 인대손상으로 진단받고 NSAIDs계열의 디클로페낙성분의 주사제 '로페낙주 2ml(디클로페낙나트륨)와 먹는약으로 엔클로페낙정(아세클로페낙), 에페신정(에페리...2025.01.23 · 의학/약학
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A+ 받은 투약오류 CASE 사례 보고서1. 투약오류 사례 보고 2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨...2025.01.13 · 의학/약학
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성인간호학실습 응급재난간호보고서 투약오류1. 투약오류 간호사가 인식한 투약오류 원인 중 상위 항목들은 '투약 시 5Right를 지키지 않아서' '환자의 이해 부족' '피로와 스트레스 및 수면 부족' 등의 원인으로 나타났다. 이러한 투약오류의 발생 빈도가 높은 근무시간은 낮번으로, 이런 경우 수술이나 검사 등의 간호행위와 투약이 빈번한 스케줄로 처방의 변경 업무가 많이 발생하여 투약 업무 수행에 ...2025.05.08 · 의학/약학
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투약오류사례보고서 3페이지
약리학투약 오류 사례 보고서학과: 간호학과학번:이름:● 사례 7 : heparin을 실수로 Hibitane® · gluconate을 정맥주사 해 환자 사망간호사가 「헤파생(生)」이라고 검정색 매직으로 기록된 헤파린 생리식염수 (헤파린 나트륨을 생리식염 주사액에 용해한 것)가 들어있는 주사기를 보냉고에서 꺼냈다.이어 다른 환자에게 사용하는 소독액 Hibitane® · gluconate (히비구루) (chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 다른 주사기에 흡입. 「헤파생(生)」이라고 기재 된 주사기에 실수로「히비구루」...2023.10.16· 3페이지 -
투약오류보고서_vecaron 4페이지
투약오류 사건보고서항 목내 용사고발생 일시2013. 06. 22 오전 11시투약오류가 발생한 약물Vecaron사건 개요수원시 소재 병원 검진센터에 내원한 D씨(42세, 여)는 의사에 “목이 결리니 위내시경을 마친 후 잠들어 있을 때 목 근육을 풀어줄 수 있는 약을 수액관을 통해 투약해 달라”는 요청을 받았다. 그에 의사 A씨는 간호사 B씨에게 근육이완제 약물이 병원에 있는지 알아보라고 요청했고 B씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 ‘베카론’이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 해당 약품 코드를 A씨에게 알려주었다. 그러나 ‘베카론’...2023.11.26· 4페이지 -
투약오류보고서 5페이지
1) 투약오류의 정의와 개념[1] 이론적 정의미국 투약오류보고 및 예방협의회(National Coordinating Council forMedication Error Reporting and Prevention; NCC MERP)에 의하면 ‘투약오류는 의료진 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기 시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건이다’라고 정의하였고(조원순, 2002), Barker 등은 ‘환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우로 정의 하였다. 또한 Gandhi 등은 의사...2020.11.24· 5페이지 -
환자안전 투약오류 보고서 7페이지
환자 안전 투약 오류Ⅰ. 투약오류1. 투약오류란-약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수-투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 약화 될 수도 있음-미국에서 투약 오류로 인해 보건 관리 체계에서 지출되는 비용은 연간 최대 1,770억 달러2. 간호사와 투약오류의 관계-투과과오에 있어 의료 구성원들 누구나 자유롭지 않음-☆간호사의 투과가 법적인 측면에서 중요이유는 간호사의 업무 중 투약이 중요한 비중을 차지, 직접 환자의 신체에 투여하기 때문-주사는 약물에 따라 환자에게 짧은 시간에도 ...2024.10.26· 7페이지 -
투약오류 사례, 투약오류 발생 보고서, 환자안전사고 보고서, 투약오류 및 예방관리 18페이지
환자안전사고 보고서 : 투약사고1 . 투약오류 2 . 사례 3 . 투약오류 발생 보고서 4 . 참고문헌 CONTENTS투약오류 정의 및 원인 1 1. 투약오류 ◈ 정의 의료진 , 환자 , 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건 . 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우 처방기재 오류 , 조제오류 , 투약 오류 , 환자 복약이행 오류 포함 . ◈ 원인 - 투약업무와 관련된 간호사 이외의 의료인의 소양이나 개인적인 부주의에 의해서 발생 함 . - ...2020.12.15· 18페이지