성인간호실습 입원초진기록 양식

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1. 급성 췌장염 (Acute Pancreatitis)

환자는 68세 남성으로 상복부 통증과 구역질을 주호소로 입원했습니다. 3일 전부터 경미한 복통이 있었으나 입원 전일 17시경부터 심해진 상복부 찌르는 듯한 통증이 지속되고 있습니다. 진단명은 급성 췌장염(unspecified)이며 심각한 합병증이나 동반상병은 없는 상태입니다. 환자의 활력징후는 BP 130/80mmHg, HR 72/min, RR 20/min, BT 36.4°C로 비교적 안정적입니다.
2. 통증 관리 및 간호중재

환자의 주요 간호문제는 복막 자극과 관련된 통증입니다. 통증은 상복부에 위치하며 NRS 척도 7점으로 평가되었고, 쿡쿡 찌르는 양상으로 지속적이며 알코올이 악화요인입니다. 간호목표는 퇴원 시까지 통증을 완화하는 것이며, 제산제 투여 및 약물 치료를 통해 관리됩니다.
3. 퇴원 계획 및 식이 관리

퇴원 계획에는 고단백, 저지방, 탄수화물 식이를 소량씩 자주 섭취하도록 지도합니다. 고열량 식이와 고지방식이는 제한하며, 알코올과 커피는 금지됩니다. 금주를 권장하고 제산제를 투여하며, 치료 후 상태 호전 시 퇴원하도록 계획되어 있습니다.
4. 신체검진 및 임상평가

신체검진에서 환자는 급성 질환 상태로 보이며 의식은 명료합니다. GCS 점수는 15점으로 정상입니다. 복부검진에서 압통이 있으며 복부는 부드럽고 평탄합니다. CURB-65 점수는 0점으로 통원치료 대상이나 입원 치료 중입니다. 과거력에서 당뇨병, 고혈압, 결핵, 간염 등은 없으며 알레르기도 없습니다.

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1. 급성 췌장염 (Acute Pancreatitis)

급성 췌장염은 췌장의 자가소화로 인한 염증성 질환으로, 임상적으로 매우 중요한 질환입니다. 담석과 알코올이 주요 원인이며, 갑작스러운 상복부 통증과 혈청 아밀라아제 상승이 특징입니다. 조기 진단과 적절한 치료가 중증 합병증 예방에 필수적입니다. 특히 중증 급성 췌장염의 경우 다기관 부전으로 진행될 수 있으므로, 집중 모니터링과 적극적인 지지 치료가 필요합니다. 영상 검사와 생화학 표지자를 통한 정확한 평가가 예후 판정과 치료 계획 수립에 중요한 역할을 합니다.
2. 통증 관리 및 간호중재

급성 췌장염 환자의 통증 관리는 환자의 삶의 질과 회복에 직접적인 영향을 미치는 핵심 간호중재입니다. 약물적 중재로는 마약성 진통제의 적절한 사용이 필수적이며, 비약물적 중재로는 체위 변경, 이완 요법, 심호흡 등이 효과적입니다. 통증 사정을 정기적으로 수행하여 치료 효과를 평가하고 조정해야 합니다. 또한 금식 상태 유지, 위관 감압, 수액 공급 등의 보존적 치료가 통증 완화에 도움이 됩니다. 환자 교육을 통해 통증 대처 방법을 습득하도록 하는 것도 중요합니다.
3. 퇴원 계획 및 식이 관리

급성 췌장염 환자의 퇴원 후 회복과 재발 방지를 위해서는 체계적인 퇴원 계획과 식이 관리가 필수적입니다. 저지방 식이를 기본으로 하며, 단계적으로 식사를 진행해야 합니다. 알코올 금지, 담석 제거 등 원인 제거가 중요하며, 정기적인 추적 관찰을 통해 합병증 여부를 확인해야 합니다. 환자와 가족에게 식이 제한, 약물 복용, 증상 악화 시 대처 방법 등을 충분히 교육하는 것이 재발 방지와 예후 개선에 효과적입니다. 만성 췌장염으로의 진행을 예방하기 위한 생활습관 개선 지도도 필요합니다.
4. 신체검진 및 임상평가

급성 췌장염의 신체검진은 질환의 중증도 평가와 합병증 감지에 중요한 역할을 합니다. 상복부 압통, Cullen 징후, Grey Turner 징후 등의 신체 소견이 중증도를 시사합니다. 혈청 아밀라아제, 리파아제, 프로칼시토닌 등의 생화학 표지자와 CT, 초음파 등의 영상 검사를 종합적으로 평가해야 합니다. APACHE II, SOFA 점수 등의 중증도 평가 도구를 활용하여 예후를 판정하고 치료 계획을 수립합니다. 정기적인 재평가를 통해 환자의 상태 변화를 감지하고 치료 방향을 조정하는 것이 임상 관리의 핵심입니다.

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