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사고경위서작성법2024.11.251. 안전사고 관리 1.1. 안전사고의 정의 1.1.1. 근접오류 근접오류는 일어날 뻔 했지만, 일어나지 않은 사건을 의미한다"" 근접오류는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 어떤 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다"" 즉, 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 의미한다"" 근접오류는 실제로는 발생하지 않은 사건이지만, 발생했다면 큰 위험을 초래할 수 있기 때문에 이에 대한 관리와 예방이 중요하다...2024.11.25
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안전관리상태보고서2024.09.051. 환자안전사건관리 1.1. 환자안전사건의 정의 환자안전사건은 "환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건"을 의미한다. 이러한 환자안전사건은 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 근접오류는 "사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견된 경우"를 말한다. 즉, 잠재적인 환자위해 가능성이 있었지만 실제로 환자에게 영향을 미치지는 않은 경우이다. 위해사건은 "사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없었던 경우"를 의미한다. 이러한 ...2024.09.05
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환자 안전사고 보고서 (마취사고2024.09.081. 환자안전의 정의와 개념 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류(Near miss)란 일어날 뻔 했지만, 실제로 일어나지 않은 사건을 말한다. 근접오류는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 어떤 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 의미한다. 즉, 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류이다. 근접오류는 환자안전사고의 한 유형으로 분류된다. 환자안전사고는 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게...2024.09.08
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환자 안전 사고2024.10.201. 서론 1.1. 환자안전의 정의와 중요성 환자안전이란 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 예기치 않은 위해를 최소화하는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소"하는 것이다. 환자안전은 의료의 질과 직결되어 있으며, 환자에게 제공되는 치료와 돌봄의 질을 향상시키는 데 핵심적인 역할을 한다. 의료서비스 과정에서 발생할 수 있는 다양한 위해 사건들은 환자의 생명과 건강을 위협할 수 있다. 환자안전사고는 병원 내에서 흔히 발생하며, ...2024.10.20
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환자 안전사고 사례2025.03.131. 서론 1.1. 환자안전의 정의와 중요성 환자안전이란 의료로 인해 발생할 수 있는 우발적이거나 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의된다. 환자안전사고가 발생한 경우 보고체계를 통해 작은 오류라도 신속히 보고하고 체계적으로 분석하여 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하게 된다. 주로 병원 내에서는 낙상, 투약, 수혈, 수술, 마취, 분만, 처치/시술, 검사, 감염, 식사, 전산장애, 의료장비/기구...2025.03.13
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투약QPS2025.02.021. 서론 1.1. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템의 필요성 환자안전사건은 의료서비스 제공 과정에서 오류로 인하여 환자 안전상의 문제가 발생할 뻔 했거나 발생한 경우이다. 투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술관련 오류, 환경이나 시설 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등 환자에게 해를 미칠 수 있는 모든 상황 및 사고를 포함한다. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템은 이러한 환자안전사건이 발생한 경우 사고를 보고하는 절차 및 사고를 처리하고 그 결과를 분석하고 모니터링하는 일련의 과정이다. ...2025.02.02
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환자안전사건관리2025.03.281. 환자안전사건의 정의 및 유형 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류란 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있을 수 있었지만, 우연, 예방, 완화 조치 등에 의하여 환자에게 위해 발생하지 않는 사건이다. 수혈 절차 중 환자의 혈액형과 혈액은행에서 제공된 혈액형이 일치하지 않는 상황을 발견한 사례를 통해 환자 식별 절차의 강화가 필요함을 알 수 있다. 환자의 개인정보와 혈액형뿐만 아니라 병력 기록과 최신 검사 결과를 철저히 검토하여 혈액형을 재확인하는 것이 중요하다. 또한, 수혈 전 교차 검사를 강화하여 환자 ...2025.03.28
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투약 오류 가상 안전 보고서 작성2024.09.011. 서론 1.1. 환자안전의 정의와 중요성 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의하고 있다. 즉, 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 의료오류나 이로 인한 환자의 피해를 최소화하여 안전한 의료환경을 조성하는 것이 환자안전의 핵심이라고 볼 수 있다. 이는 환자의 생명과 직결되는 문제이므로 의료기관에서는 환자안전을 최우선 ...2024.09.01
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RCA2025.01.121. RCA 개요 1.1. 추진근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 따라 의료기관은 환자안전사고를 예방하고 관리해야 한다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)에 따라 의료기관은 적신호사건을 관리해야 한다. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)은 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동이다. KOPS의 통계자료...2025.01.12
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환자안전사고보고서2024.09.291. 환자 안전사고 보고와 관리 1.1. 환자 안전사고의 정의와 분류 1.1.1. 근접오류(Near Miss) 근접오류(Near Miss)는 "일어날 뻔했지만, 일어나지 않은 사건"을 의미한다. 이는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다. 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 뜻한다. 근접오류의 예로는 약물 오류가 발생할 뻔했지만 발견되어 환자에게 투...2024.09.29
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