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1. 환자안전사고 개요
1.1. 환자안전의 정의
환자안전이란 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소시키는 것이다. 세계보건기구(World Health Organization)에 따르면 환자안전은 "의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것"을 의미한다. 즉, 의료서비스를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 예기치 못한 사고나 부작용을 최소화하고, 안전한 의료환경을 조성하는 것이 환자안전의 핵심적인 개념이라고 할 수 있다.
1.2. 환자안전사고 유형
병원 내에서 발생하는 환자안전사고의 유형은 크게 낙상, 투약(보관, 처방, 조제, 투약 등), 수혈(검사 과정, 불출, 투여 등), 수술, 마취, 분만, 처치/시술, 검사, 감염, 식사, 전산장애, 의료장비/기구, 진료재료 오염/불량, 환자의 자살/자해 등으로 구분된다. 이 중에서도 '투약'에 관한 환자안전사고가 가장 빈번하게 발생한다.
환자안전사고는 근접오류(near miss), 위해사건(adverse event), 적신호사건(sentinel event) 등으로 분류된다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있지만 환자에게 위해를 가져오지 않는 사건을 말한다. 위해사건은 대상자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건은 대상자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 위해사건을 의미한다. 예를 들어 잘못된 부위나 잘못된 환자 수술, 수술/시술 후 의도하지 않은 이물질 잔존, 잘못된 약물 투여로 인한 환자 사망이나 심각한 장애, 입원환자의 자살이나 영아 유괴 등이 적신호사건에 해당한다. 이와 같은 다양한 환자안전사고에 대해 체계적인 보고체계를 통해 근본 원인을 파악하고 시스템을 개선하는 것이 중요하다.환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 환자안전을 '보건 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의하고 있다. 환자안전사고가 발생했을 경우 보고체계를 통해 아주 작은 오류라도 보고해 체계적으로 분석하여 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하게 된다. 주로 병원 내에서는 낙상, 투약(보관, 처방, 조제, 투약 등), 수혈(검사 과정, 불출, 투여 등), 수술, 마취, 분만, 처치/시술, 검사, 감염, 식사, 전산장애, 의료장비/기구, 진료재료 오염/불량, 환자의 자살/자해로 인한 환자안전사고가 발생한다. 이 중 '투약'에 관한 환자안전사고를 중점적으로 다루었다.
근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있지만 환자에게 위해를 가져오지 않는 사건을 말한다. 위해사건(adverse event)은 대상자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건(sentinel event)은 대상자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 위해사건을 의미한다. 예를 들어 잘못된 부위나 잘못된 환자 수술, 수술/시술 후 의도하지 않은 이물질 잔존, 잘못된 약물 투여로 인한 환자 사망이나 심각한 장애, 입원환자의 자살이나 영아 유괴 등이 적신호사건에 해당한다.
이와 같은 다양한 환자안전사고에 대해 체계적인 보고체계를 통해 근본 원인을 파악하고 시스템을 개선하는 것이 중요하다.
1.3. 환자안전사고 보고체계
환자안전사고 보고체계란 환자안전사고가 발생했을 경우 보고를 통해 아주 작은 오류라도 체계적으로 분석하여 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하는 것을 말한다.
주로 병원 내에서 발생하는 환자안전사고에는 낙상, 투약(보관, 처방, 조제, 투약 등), 수혈(검사 과정, 불출, 투여 등), 수술, 마취, 분만, 처치/시술, 검사, 감염, 식사, 전산장애, 의료장비/기구, 진료재료 오염/불량, 환자의 자살/자해 등이 있으며, 이 중 투약에 관한 사고가 중점적으로 다뤄...
