본문내용
1. 환자 정보
1.1. 개인 정보
환자명 : 김** 성별: 여 나이: 27 세 (만 26 세) 혈액형: B ( + )
연락처(환자, 보호자): 010 ?####-%%%% // 010 ? @@@@-&&&& 이다.
정보제공자는 본인이며, 결혼상태는 미혼이다. 국적은 KOREA이고, 언어는 KOREAN LANGUAGE이다.
직업은 기타이며, 종교는 기타이다. 교육정도는 대학중퇴이다.
흡연은 없으며, 음주는 유(맥주 2병/회 4회/월 7년)하고 있다.
입원경로는 외래이며, 입원방법은 기타(택시)이다.
1.2. 병력 및 진단명
대상자 이**는 10년 전 오목가슴 수술을 받은 과거력이 있으며, 5년 전 TIA(일과성 뇌허혈발작)와 2년 전 폐색전증 등의 병력도 있는 것으로 나타났다. 또한 2년 전 충수돌기염 수술을 받은 것으로 확인되었다. 2013년부터 우울증 진단을 받아 관련 약물을 복용 중이었으며, 2022년에는 치매 진단을 받았다.
이번 입원 당시 대상자는 2023년 3월 4일 오전 8시경 이동변기 옆에서 쓰러져 있는 것이 발견되어 응급실을 통해 입원하게 되었다. 주소증으로 "왼쪽으로 힘이 빠져요"라고 호소하였으며, 3월 4일 발병한 것으로 확인되었다. 뇌 CT와 MRI 검사 결과 뇌경색 진단을 받았다.
1.3. 신체 사정 및 검사결과
대상자의 신체 사정 및 검사결과는 다음과 같다.
활력징후 확인 결과, 입원 당시 대상자의 혈압은 110/70 mmHg, 체온은 37.5℃, 맥박은 72회/분, 호흡은 16회/분, SpO2는 99%로 측정되었다. 체중은 57.5 kg, 신장은 162.5 cm로 나타났다"[1].
신체 사정 결과, 대상자는 "오른쪽 아랫배가 찌르는 듯이 아프고", "며칠 동안 토를 3번이나 했으며", "요즘 밥을 통 못 먹고 있고 물도 못 마시겠다"고 호소하였다. 3일 전부터 RLQ부위의 급성 복통을 느껴 진통 소염제를 복용했지만 증상이 호전되지 않아 입원하였다. 또한 구역, 구토, 식욕부진, 탈수 증상 및 미열 소견을 보였다"[1].
과거력 검토 결과, 대상자는 "고혈압, 당뇨, 결핵, 간질환, 암 등의 질환력은 없으나 수술을 받은 적이 있으며, 알레르기가 있다"고 보고하였다. 최근 3일 전 아세트아미노펜을 2알 복용하였다"[1].
검사 결과, 초기 혈액검사에서 WBC 7.7 x 10^3/μL, RBC 5.02 x 10^6/μL, Hb 13.9 g/dL, Hct 40.1%, 단백질 검사에서 ALT 22 U/L, AST 10 U/L로 확인되었다. 입원 3일차 검사에서 WBC 6.7 x 10^3/μL, RBC 4.16 x 10^6/μL, Hb 12.9 g/dL, Hct 36.9%로 감소 추세를 보였고, ALT 13 U/L, AST 20 U/L로 측정되었다"[1,2].
1.4. 약물 정보
현재 환자는 뇌경색증 진단을 받고 치료중이며, 약물 정보는 다음과 같다.""
환자는 아스피린프로텍트 100g, 플래리스 정 75mg, 프레탈서방캡슐 100mg 등의 항혈전제를 1일 1회 경구 투여받고 있다. 이는 혈소판 응집 억제와 죽상동맥경화성 증상 개선, 혈류 증가를 위해 처방된 것이다.
또한 노바스탄하이주 10mg/2ml은 항응고 목적으로 1-2일째 1일 1회, 3-7일째 1일 2회 정맥 투여되고 있다. 이는 뇌경색 치료에서 약물 요법의 일환으로 사용된다.
환자는 졸피드정, 에스시탈정, 아리셉트에비스정 등 어지러움, 졸림 등의 부작용이 있는 약물들도 복용중이다. 이러한 약물들은 낙상 위험성을 높일 수 있어 주의가 필요하다.
그 외에 임팩타민파워정과 로바젯정, 무코스타정, 글리아티린연질캡슐 등의 보조제도 함께 투여되고 있다.""
2. 간호과정
2.1. 문제 확인
대상자는 현재 뇌경색증 진단을 받은 상태로, 입원 당시 주 호소증상은 "왼쪽으로 힘이 빠져요"였다. 입원 전 1주일 동안 열, 기침, 콧물, 인후통 등의 증상이 있었고, 입원 당일 갑자기 왼쪽 힘이 빠지면서 응급실을 통해 입원하게 되었다.
대상자는 과거력상 부정맥, 디스크 수술, 우울증, TIA, 백내장 수술, 이명, 폐색전증, 충수돌기염 등의 병력이 있었다. 현재 약물로는 졸피드정, 디아제팜정, 노이로만정, 파누스정 등을 복용 중이다. 입원 당시 혈압 140/70mmHg, 맥박 79회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9℃, SpO2 96%로 측정되었다. 신체 사정 결과 피부는 정상 소견이었고, 소화기, 순환기, 호흡기, 신경계 등에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다.
신체검사 결과, 두부 CT에서 확산성 뇌위축과 함께 2차 심실 확장이 관찰되었고, MRI/MRA 검사에서 급성 경색이 의심되었다. 혈액검사 결과 RBC 4.52×106/μL, Hb 13.9g/dL, Hct 40.1%로 정상 소견이었으나, D-dimer 수치가 0.80mg/L(정상 0-0.5mg/L)로 증가되어 있었다. NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 평가 결과 운동 및 감각 기능 저하가 관찰되었다.
이를 종합해볼 때, 대상자는 뇌경색증으로 인한 왼쪽 반신 마비 증상을 호소하고 있으며, 이로 인한 낙상 위험성과 출혈 위험성이 있는 것으로 확인되었다.
2.2. 간호 목표
간호 목표는 대상자의 건강문제를 해결하고 증상을 완화시키기 위해 간호사와 대상자가 ...
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