본문내용
1. 만성 신장질환의 이해
1.1. 정의 및 분류
만성 신장질환은 진행성이고 불가역성 장애로 신기능은 회복되지 않는다. 부적절한 신기능으로 생명을 유지할 수 없는 만성 신장질환을 말기 신질환(end-stage kidney disease; ESKD)이라고 한다. 신기능손실은 사구체 여과율에 따라 5단계를 포함한다. ESKD로의 진행은 보통 사구체여과율(GFR)이 점진적으로 감소되면서 시작한다.
첫 단계인 1단계(Stage 1)에서는 정상 신기능 상태로 GFR(분당 90mL 이상)이 정상이고 신질환이 없는 상태이다. 그러나 신 예비력이 감소한다. 다음 단계인 2단계(Stage 2)에서는 GFR이 감소하여 분당 60~89mL가 된다. 네프론 손상이 발생하고 혈액 속에 대사산물이 축적되기 시작한다. 3단계(Stage 3)에서는 GFR이 분당 30~59mL 범위에 있다. 네프론 손상이 계속되고, 남아 있는 네프론은 대사 노폐물, 체액 및 전해질 균형을 관리할 수 있다. 4단계(Stage 4)에서는 GFR이 분당 15~29mL가 된다. 5단계(Stage 5)에서는 GFR이 분당 15mL 이하가 된다. 이 단계에 이르면 신대체요법(혈액투석, 복막투석, 신장이식)이 필요하다.
1.2. 신장의 구조와 기능
신장은 후복강 내 척주(제11~12흉추)의 양측 편에 위치한다. 모양은 길이10cm,폭5~7.5cm, 두께2.5cm정도의 완두콩 모양이며, 무게는 120~150g으로 지방 피막과 장막하 근막에 의해 복벽 후면에 고정되어 있다. 신장의 오목한 내측 부분을 신문이라 하며 이곳으로 신혈관, 림프관, 신경, 신우가 통과한다. 신장은 3개의 중요한 부분인 피질(cortex), 수질(medulla), 신우(pelvis)로 나누어지며, 신장의 기능적 단위는 네프론(nephron)이다. 각 신장에는 백만개 이상의 네프론이 있으며, 네프론은 혈관계인 사구체와 세뇨관계로 구성되어 있다. 사구체를 싸고 있는 보우만주머니(Bowman's capsule)는 단순편평상피세포로 되어있어 혈액을 쉽게 여과할 수 있다. 세뇨관계는 근위세뇨관, 헨레고리, 원위세뇨관으로 구성된다. 신장은 요의 형성, 수분과 전해질의 조절, 산-염기 균형, 대사성 노폐물 및 독소의 배설, 혈압의 조절, 기타 대사성 및 내분비 기능 등 다양한 역할을 수행한다.
1.3. 만성 신장질환의 원인
만성 신장질환의 원인은 지역 및 나이 등에 따라 다르지만, 한국에서의 주된 발병 원인은 당뇨병성 신장질환(41%), 고혈압(16%), 사구체신염(14%) 등이다.
당뇨병성 신장질환은 당뇨병 환자에게서 나타나는 대표적인 만성 신장질환으로, 지속적인 고혈당 상태가 신장의 미세혈관을 손상시켜 발생한다. 이로 인해 단백뇨, 사구체 여과율 감소 등의 증상이 나타나며, 방치할 경우 말기 신부전으로 진행할 수 있다.
고혈압은 신장 기능을 직접적으로 저하시키는 원인 질환이다. 지속적으로 높은 혈압은 신장 내 미세혈관의 손상을 유발하여 사구체 기능 이상, 단백뇨 발생 등의 문제를 초래한다. 또한 신동맥 협착, 신경화증 등의 합병증을 동반할 수 있다.
사구체신염은 감염이나 자가면역질환에 의해 신장의 사구체가 염증으로 인해 손상되어 발생한다. 이로 인해 단백뇨, 혈뇨, 부종 등의 증상이 나타나며, 치료하지 않으면 만성 신부전으로 진행할 수 있다.
그 외에도 다낭성 신장질환, 요로 감염, 약물 부작용, 중금속 중독 등 다양한 요인에 의해 만성 신장질환이 발생할 수 있다. 따라서 만성 신장질환의 예방과 치료를 위해서는 원인 질환에 대한 적절한 관리가 필요하다.
1.4. 병태생리
CKD(Chronic kidney disease)의 병태생리는 매우 복잡하고 다양한 양상으로 나타난다. 만성 신장질환은 진행성이고 불가역성 장애로 신기능이 회복되지 않는다. 부적절한 신기능으로 생명을 유지할 수 없는 CKD를 말기 신질환(end-stage kidney disease; ESKD)이라고 한다.
먼저 신기능 손실의 단계에 대해 살펴보면, 사구체여과율에 따라 5단계로 구분된다. ESKD로의 진행은 일반적으로 GFR이 점진적으로 감소되면서 시작한다. 1단계에서는 정상 신기능 상태(GFR 90mL/min 이상)이지만 신 예비력이 감소한다. 2단계에서는 GFR이 감소하여 60~89mL/min이 되며, 건강한 네프론이 기능하지 않는 네프론을 완전히 보상하지 못해 혈액 내 대사산물이 축적되기 시작한다. 3단계에서는 GFR이 30~59mL/min까지 감소하며 남아있는 네프론이 대사 노폐물, 체액 및 전해질 균형을 관리할 수 있게 된다. 4단계에서는 GFR이 15~29mL/min으로 심각한 수준이 되어 합병증 관리와 신대체요법 준비가 필요하다. 마지막 5단계에서는 GFR이 15mL/min 미만으로 떨어져 신대체요법(투석 또는 이식)이 필수적이다.
신기능 손실에 따른 구체적인 병태생리 변화를 살펴보면 다음과 같다. 먼저 신장의 구조적인 변화로 인해 비정상적인 요 생산, 수분 배설 불량, 전해질 불균형, 비정상적인 대사 등이 초래된다. 건강한 네프론이 비대되어 기능을 보완하지만 신기능이 3/4가량 저하되면 GFR을 유지하기 어려워진다.
대사적인 변화로는 요소와 크레아티닌 배설 장애, 나트륨 배설 변화, 칼륨 배설 감소, 산-염기 균형 파괴 등이 있다. 신기능 저하에 따라 BUN은 증가하고 소변 배출량은 감소하며, 나트륨 재흡수 감소로 초기에는 저나트륨혈증, 후기에는 고나트륨혈증이 나타난다. 칼륨 배설 저하로 고칼륨혈증이 발생할 수 있어 심각한 부정맥 위험이 있다. 또한 신장의 산 배출 기능 저하로 대사성 산증이 진행된다.
이외에도 칼슘-인 대사 이상에 따른 신성 골이영양증, 빈혈, 심혈관계 합병증 등 다양한 증상이 발생한다. 고혈압은 CKD의 원인이자 결과로 작용하며, 심부전, 관상동맥질환 등 심혈관계 질환의 발병 위험을 높인다. 또한 요독증에 의한 위장관계, 신경계, 내분비계 증상도 나타날 수 있다.
결국 CKD는 다양한 기전을 통해 신장 기능을 점진적으로 악화시키며, 말기에는 신대체요법이 필수불가결한 상태에 이르게 된다. 이처럼 CKD의 병태생리는 매우 복잡하고 전신적인 양상으로 나...
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